Tracto Urinario: Anatomía

Embriología

Riñones y uréteres

Los riñones pasan por 3 etapas embriológicas:

• Pronefros:
  • Una estructura segmentada sin función originada de un conducto desde el cual una serie de túbulos se ramifican hacia la línea media (1 en cada lado)
  • Involuciona y desaparece en o inmediatamente después de la 4ta semana
• Mesonefros:
  • El tejido mesonéfrico se forma hacia la 4ta semana y se conecta al conducto pronéfrico a través del conducto mesonéfrico.
  • El conducto mesonéfrico (de Wolff) se conecta a la cloaca y de él crece el brote ureteral.
• Metanefros:
  • El brote ureteral se encuentra con el blastema metanéfrico, formando el metanefros.
  • Se desarrollan a partir del brote ureteral: uréter, pelvis renal, 5 cálices mayores, cálices menores, conductos colectores
  • Se desarrollan a partir del blastema metanéfrico: cápsula de Bowman, túbulos proximales y distales, asa de Henle
  • Los riñones ascienden, acompañados del alargamiento de los uréteres.

Vejiga y uretra

• Cuando el conducto mesonéfrico se fusiona con la cloaca, una parte del conducto se convierte en parte de la vejiga posterior.
• Durante la semana 7 de gestación, la cloaca se divide por la membrana/tabique urogenital en componentes ventral (seno urogenital) y dorsal (recto).
• El seno urogenital da lugar a la vejiga (cranealmente) y la uretra (caudalmente).

Uréteres

Anatomía

Descripción:

• Tubos musculares y plegables en forma de S
• Aproximadamente 25 cm de largo
• Inicio: unión ureteropélvica
  • Al nivel de la segunda vértebra lumbar a la izquierda
  • Derecho ligeramente más abajo
• Fin: unión ureterovesical

Función:

La función de los uréteres es transportar la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria.

Recorrido de los uréteres:

• Salen de los riñones por detrás de la arteria y vena renal
• Descienden por delante del músculo psoas mayor, donde los vasos gonadales se cruzan anteriormente.
• El uréter derecho pasa por detrás del duodeno.
• El uréter izquierdo pasa lateral a los vasos mesentéricos inferiores.
• Luego, los uréteres ingresan a la pelvis, cruzando los vasos ilíacos (generalmente en la bifurcación de la arteria ilíaca común hacia las arterias ilíacas interna y externa).
• Los uréteres se conectan a la vejiga en la cara posterior del trígono.

3 sitios de estrechamiento:

• Unión ureteropélvica
• Cruce de las arterias ilíacas comunes
• Unión ureterovesical

Irrigación y drenaje linfático:

• Irrigación arterial del uréter superior o abdominal:
  • Arteria renal
  • Arterias gonadales
  • Rama ureteral de la aorta abdominal
  • Arterias iliacas comunes
• Uréter distal: ramas ilíacas comunes y ramas ilíacas internas (arterias uterinas y vesicales)
• El drenaje venoso sigue a la irrigación arterial.
• Drenaje linfático:
  • Ganglios ilíacos internos, externos y comunes
  • Uréter izquierdo principalmente a los ganglios paraaórticos izquierdos
  • Uréter derecho principalmente a los ganglios paracavos e interaortocavos derechos

Inervación:

• Marcapaso intrínseco: la peristalsis es generada por células marcapaso en la pelvis renal para facilitar el movimiento de la orina.
• Simpática:
  • Preganglionares: T10–L1
  • Postganglionares: fibras de los plexos autónomicos hipogástricos aorticorenal, superior e inferior
• Parasimpática: S2–S4

Histología

Estructura de la pared ureteral desde el lumen hacia el exterior:

• Túnica mucosa: consta de una capa de epitelio de transición (urotelio)
• Lámina propia: tejido conectivo laxo
• Túnica muscular: capa más gruesa, con músculos organizados en espiral que son responsables de la peristalsis.
  • Capa longitudinal (estrato longitudinal)
  • Capa circular (estrato circular)
• Túnica adventicia:
  • Capa de tejido conectivo
  • Sitio para vasos sanguíneos y nervios

Vejiga Urinaria

Anatomía

Descripción:

• Órgano muscular hueco que se encuentra en el suelo pélvico y recibe la orina a través de los uréteres.
• La musculatura se conecta con la de la uretra y funciona como un esfínter uretral interno.
• Conectada:
  • Al ombligo a través del ligamento umbilical medial
  • A las paredes pélvicas por áreas engrosadas de la fascia pélvica
• La capacidad media de la vejiga es de 400 mL.

Partes:

• Vértice: ubicado anterosuperiormente, hacia la sínfisis púbica
• Cuerpo: parte principal de la vejiga
• Fondo: base de la vejiga, ubicado posteriormente
• Trígono: área triangular dentro del fondo, definida por los 2 orificios ureterales
• Cuello de la vejiga:
  • Formado por la convergencia del fondo y las 2 superficies inferolaterales de la vejiga
  • Se continúa con la uretra

Relaciones anatómicas:

• En las mujeres, la vejiga urinaria está anterior al útero y la pared vaginal anterior.
• En los hombres, la vejiga urinaria está anterior al recto.

Irrigación y drenaje linfático:

• Irrigación arterial:
  • Arterias vesicales superiores e inferiores (ramas indirectas de las arterias ilíacas internas)
  • También de la arteria obturatriz y la arteria glútea inferior
• Drenaje venoso: la mayoría drenan hacia la vena ilíaca interna
• Drenaje linfático: la mayoría a través de los ganglios ilíacos externos

Inervación:

• Inervación simpática:
  • De la columna torácica inferior y lumbar superior (T10–L2) en los plexos y nervios hipogástricos
  • Produce relajación del detrusor → retención de orina
• Inervación parasimpática:
  • De los nervios espinales sacros (S2–S4) que forman los nervios esplácnicos pélvicos.
  • Produce contracción del detrusor → micción
• Inervación somática:
  • El nervio pudendo (S2–S4), una rama del plexo sacro
  • Control voluntario del esfínter uretral externo
• Mecanorreceptores (pared de la vejiga):
  • Sienten la plenitud o la distensión de la vejiga.
  • Las señales se transmiten al SNC a través de las fibras aferentes viscerales generales de los nervios esplácnicos hipogástrico y pélvico.

Histología

Descripción microscópica de la estructura de la pared vesical (desde el lumen hacia el exterior):

• Epitelio de transición (urotelio):
  • El urotelio forma una serie de rugosidades o pliegues mucosos gruesos que se aplanan cuando la vejiga se llena.
  • El área que es lisa (o sin rugosidades) es el trígono.
  • El trígono consta de:
    • Capa apical (células paraguas): capa más interna que actúa como barrera para el lumen
    • Capa intermedia: 2–3 capas de células poligonales
    • Capa basal: 2–3 capas de células cuboidales
• Lámina propia: tejido conectivo laxo que soporta la separación del urotelio de la muscular propia
• Muscular propia (músculo detrusor de la pared vesical):
  • Consiste en:
    • Capa longitudinal interior
    • Capa circular intermedia
    • Capa longitudinal exterior
  • El orificio uretral interno está rodeado por el esfínter uretral interno, que está bajo control autónomo simpático.
  • Las señales parasimpáticas provocan contracciones del músculo detrusor que conducen a la micción.
• Serosa: fina capa de tejido conectivo que continúa con la capa peritoneal
• Adventicia: capa de tejido conectivo donde no hay serosa

Uretra: Masculina y Femenina

Uretra masculina

Descripción:

• Se extiende desde el orificio uretral interno en el cuello vesical hasta el orificio uretral externo del glande del pene
• Mucho más larga que la uretra femenina (hasta 25 cm de largo)
• Responsable del paso tanto de la orina (de la vejiga) como del semen (de los conductos eyaculatorios)

Segmentos estructurales:

• Uretra preprostática:
  • Intramural
  • Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la próstata
• Uretra prostática (dentro de la próstata):
  • 3–4 cm de largo
  • Recibe los conductos prostáticos y los conductos eyaculadores (de los testículos y las vesículas seminales)
• Uretra membranosa:
  • 2 cm de largo
  • Atraviesa el diafragma urogenital
  • Rodeada por el esfínter uretral externo, que controla voluntariamente la micción
• Uretra peneana (esponjosa):
  • Pasa a través del cuerpo esponjoso del pene
  • Termina en el orificio uretral externo (meato)
  • Recibe los conductos de las glándulas bulbouretrales (Cowper)

Irrigación, inervación y drenaje linfático:

• Irrigación arterial:
  • Uretra prostática: arteria vesical inferior (rama de la arteria ilíaca interna)
  • Uretra membranosa: arteria bulbouretral (rama de la arteria pudenda interna)
  • Uretra peneana: rama de la arteria pudenda interna
• Drenaje venoso: sigue la irrigación arterial
• Drenaje linfático:
  • Ganglios iliacos internos
  • Ganglios inguinales profundos y superficiales
• Inervación: plexo prostático (fibras aferentes simpáticas, parasimpáticas y viscerales)

Histología:

• Urotelio:
  • Urotelio desde la uretra preprostática hasta la uretra prostática proximal
  • El epitelio columnar pseudoestratificado o estratificado forma la uretra membranosa hasta la uretra peneana.
  • Epitelio escamoso estratificado distalmente (glande)
• Lámina propia: tejido conectivo con plexo venoso
• Muscular: capas longitudinales y circulares

Uretra femenina

Descripción:

• Mucho más corta que la uretra masculina (aproximadamente 5 cm de largo)
• Se extiende desde el orificio uretral interno en el cuello vesical hasta un área entre los labios menores; incrustada en la pared anterior de la vagina
• Corre detrás de la sínfisis púbica y atraviesa la membrana perineal y el piso pélvico

Partes:

• El área proximal (aproximadamente ⅔) está rodeada por el músculo esfínter uretral externo (fibras circulares)
• El extremo distal está rodeado por el músculo compresor de la uretra.
• El orificio uretral externo se ubica:
  • Anterior a la abertura vaginal
  • 2–3 cm por detrás del clítoris
• 2 glándulas mucosas (glándulas de Skene) se encuentran a cada lado del orificio.

Irrigación, inervación y drenaje linfático:

• Irrigación arterial: arteria pudenda interna, arteria vaginal
• Drenaje venoso: venas pudendas internas
• Drenaje linfático:
  • Ganglios ilíacos internos (uretra proximal)
  • Ganglios inguinales superficiales (uretra distal)
• Inervación: nervio pudendo, plexo vesical

Histología:

• Urotelio
  • Epitelio de transición multicapa
  • Tiene epitelio escamoso no queratinizado distalmente
• Lámina propia: tejido conectivo con plexo venoso
• Muscular: consta de una capa longitudinal y una circular (estrato longitudinal y circular)

Micción

Regulación

• La vejiga tiene 2 estados de función:
  • Fase de almacenamiento de orina (llenado de la vejiga)
  • Fase de vaciado
• Control mediado por el SNC y la médula espinal:
  • Centro de micción pontino:
    • Controla la contracción de la vejiga/detrusor y la relajación del esfínter
    • Permite la micción (vaciado) cuando se retira la supresión de los centros cerebrales superiores
  • Materia gris periacueductal:
    • Recibe señales de distensión de la vejiga (del cordón sacro)
    • Envía información a centros cerebrales superiores (e.g., cortezas prefrontales) y al centro de micción pontino, sirviendo así como una estación de retransmisión
  • Centros cerebrales superiores:
    • Juegan un papel crucial en la inhibición del centro de la micción pontino si la micción se considera inapropiada
    • Reducen la necesidad de orinar y permite el almacenamiento de orina
    • Además, la corteza motora controla el esfínter uretral externo (músculo voluntario).

Micción

• La fase de llenado se caracteriza por:
  • Contracción simpática del esfínter uretral interno
  • Distensión del detrusor sin contracciones reflejas bajo estimulación simpática
  • Aumento del tono de los músculos uretrales intrínsecos
• A medida que la vejiga se llena hasta su capacidad máxima, la contractilidad del detrusor aumenta y envía señales aferentes al cerebro (centro de la micción pontino y centros cerebrales superiores) a través de la materia gris periacueductal:
  • Si la micción no es posible, la corteza anula estas señales y la micción se retrasa.
  • Si es posible la micción, se envían señales desde el centro pontino a la médula espinal para iniciar el reflejo de micción.
  • Más allá de la capacidad máxima de llenado de la vejiga, el reflejo de la micción anula el control cortical.
• La fase de la micción se caracteriza por:
  • Relajación del esfínter uretral externo (inervación somática)
  • Relajación del esfínter uretral interno y apertura del cuello de la vejiga (inervación simpática)
  • Contracción del músculo detrusor (inervación parasimpática)
  • Los músculos de la pared abdominal y del piso pélvico ayudan aumentando la fuerza sobre la vejiga para lograr un vaciado completo.

Relevancia Clínica

• Extrofia vesical: anomalía congénita que implica la protrusión de la vejiga urinaria a través de un defecto en la pared abdominal. En ocasiones, la afección se asocia con otras anomalías de los genitales, tracto urinario o pared pélvica. El diagnóstico es obvio al nacer. El tratamiento es la reconstrucción quirúrgica de la vejiga y debe realizarse en centros médicos con experiencia.
• Trastornos del pene y la uretra masculina: afecciones congénitas, que incluyen epispadias (la uretra se abre no en la punta del pene sino en la superficie dorsal del pene) e hipospadias (la uretra no se abre en la punta del pene sino en la superficie ventral del pene).
• Infección del tracto urinario: afección inflamatoria de etiología infecciosa que involucra el tracto urinario. Anatómicamente, estas infecciones se pueden dividir en infecciones del tracto urinario superior e inferior.
• Nefrolitiasis: afección clínica caracterizada por la presencia de cálculos en el riñón o en el tracto urinario. La nefrolitiasis se presenta con dolor agudo en el costado, disuria y, en ocasiones, hematuria. La tomografía computarizada (TC) sin contraste es el método diagnóstico de elección. El tratamiento depende del tamaño del cálculo. Los cálculos pequeños que pueden pasar por sí solos se tratan de forma conservadora con hidratación y analgésicos. Los cálculos grandes que es poco probable que pasen espontáneamente se tratan con litotricia extracorpórea por ondas de choque, ureterorrenoscopia o nefrolitotomía percutánea.
• Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria del control de la vejiga o micción involuntaria. Hay 5 tipos de incontinencia urinaria: de esfuerzo, de urgencia, mixta, por rebosamiento y funcional. La etiología de la incontinencia urinaria es multifactorial. Para las mujeres, los factores de riesgo incluyen partos vaginales previos y menopausia; para los hombres, el principal factor de riesgo es la cirugía de próstata previa. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende del tipo o tipos de incontinencia y la etiología.
• Obstrucción del tracto urinario: se manifiesta como una incapacidad de la orina para pasar a través de los uréteres, vejiga o uretra debido a un bloqueo parcial o completo. La hiperplasia prostática benigna, las neoplasias malignas y los cálculos renales se encuentran entre las etiologías de la obstrucción. La presentación y el tratamiento dependen de la afección subyacente.
• Reflujo vesicoureteral: flujo retrógrado de orina desde la vejiga urinaria hacia el uréter y el riñón. El reflujo vesicoureteral puede ser asintomático y resolverse espontáneamente, o puede ser necesario corregirlo quirúrgicamente. La afección se asocia con infecciones frecuentes del tracto urinario, que conducen a pielonefritis y nefropatía.