Trabajo de Parto Normal y Anormal

Descripción General

Definición: Trabajo de parto normal

El trabajo de parto se define como las contracciones uterinas regulares que provocan la dilatación y el borramiento del cuello uterino, lo que conduce al nacimiento del feto y de los productos de la concepción. Las características de un trabajo de parto normal incluyen:

• Edad gestacional: se produce a las 37–42 semanas de edad gestacional (a término)
• Inicio: espontáneo (en contraposición al inducido)
• Evolución: espontánea, sin complicaciones

Existen diferencias sutiles en el trabajo de parto normal entre las primíparas y las multíparas (revisadas más adelante).

• Primíparas: el 1er parto de una mujer
• Multípara: mujer con partos previos

Monitorización del progreso del trabajo de parto

El progreso del trabajo de parto se evalúa con tactos vaginales seriados para evaluar la dilatación, el borramiento y la estación fetal.

• Dilatación cervical:
  • Medición del diámetro del canal cervical
  • Reportado en centímetros
  • Dilatación completa: 10 cm.
• Borramiento del cuello uterino:
  • Una estimación del adelgazamiento cervical
  • El cuello uterino inicia en > 2 cm → se borra hasta el grosor de un papel (borramiento completo)
  • Es reportado en porcentaje de progreso
  • Borramiento completo: 100% borrado
• Estación fetal:
  • Que tan alto (o bajo) se encuentra la presentación fetal en comparación con las espinas isquiáticas maternas
  • Reportada en centímetros:
    • Los números positivos denotan una estación fetal más baja, más cerca del introito vaginal
    • Los números negativos denotan una estación fetal más alta en la pelvis
  • Cabeza fetal en el introito: +3-5 cm

Fases del trabajo de parto

Hay tres fases del trabajo de parto:

1. La 1ra fase:
   • Comienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares que provocan un cambio cervical
   • Termina con la dilatación cervical completa (10 cm)
2. La 2da fase:
   • Comienza cuando el cuello uterino alcanza la dilatación completa (10 cm)
   • Termina con el nacimiento del feto
3. La 3ra fase:
   • Comienza inmediatamente después del nacimiento del feto
   • Termina con el alumbramiento de la placenta

Las 3 P: Potencia, Pasajero y Pasaje

Para que el trabajo de parto progrese con normalidad, es necesario que las contracciones uterinas tengan la potencia adecuada, que el feto tolere las contracciones y que el feto pueda pasar por la pelvis materna. Estos requisitos se denominan las 3 P: Potencia, Pasajero y Pasaje.

Potencia: Contracciones uterinas

• Las contracciones deben ser lo suficientemente potentes como para dilatar el cuello del útero y expulsar al feto
• Se pueden medir a través de:
  • Transductor de presión externa (tocometría): mide la frecuencia y la fuerza de las contracciones entre sí
  • Catéter de presión intrauterina: mide la frecuencia y la fuerza numérica de las contracciones en unidades Montevideo (UM).
• Unidades Montevideo: la fuerza de todas las contracciones medidas en un periodo de 10 minutos:
  • «Potencia adecuada» para efectuar el parto:  ≥ 200 UMs en 10 minutos
  • «Potencia inadecuada» es una causa de evolución anormal del trabajo parto.

Pasajero: Feto

Se requieren múltiples características del feto para que el parto sea seguro por vía vaginal. La cabeza del feto debe estar en última instancia flexionada y directamente alineada con la columna vertebral materna para poder pasar por la pelvis materna.

• Presentación: se basa en la «parte de presentación» del feto en el cuello del útero:
  • Vértice: cabeza hacia abajo
  • Pelviana:
    • Pelviana franca: glúteos hacia abajo, piernas extendidas
    • Pelviana completa: glúteos hacia abajo, piernas flexionadas
    • Pelviana incompleta: pies hacia abajo
  • Cara:
    • Mento- anterior (MA): el mentón es anterior, la cara puede flexionarse → compatible con el parto vaginal
    • Mento- posterior (MP): el mentón es posterior, la cara no puede flexionarse, incompatible con el parto vaginal
  • Frente: frente hacia abajo, gran diámetro, incompatible con el parto vaginal
• Posición: dirección de la cabeza del feto en relación con la pelvis materna en las presentaciones de vértice
  • Occipito-anterior (OA): el feto está orientado hacia la columna materna; es la posición más sencilla para el parto
  • Occipito-posterior (OP): el feto está orientado hacia la vejiga materna; más difícil
  • Occipito- transversa (OT): la cabeza del feto está de lado (orientada hacia la cadera materna)
    • El feto suele estar en la entrada de la pelvis en posición occipito-transversa antes de realizar la rotación interna.
    • La cabeza fetal no cabe bajo el hueso púbico en esta posición.
• Tolerancia fetal al trabajo de parto: el bebé debe tolerar la isquemia relativa que se produce durante las contracciones uterinas sin tornarse acidótico
• Bebé de tamaño normal: el bebé debe pasar por la pelvis materna
• Número de bebés:
  • Los niños únicos y los gemelos son candidatos a una prueba de trabajo de parto
  • Los trillizos y las gestaciones múltiples de orden superior que sobreviven deben nacer por cesárea

Pasaje: Pelvis

La pelvis materna debe ser lo suficientemente grande como para albergar al feto. La pelvis se evalúa como «adecuada» o «inadecuada» para una prueba de trabajo de parto en el examen inicial.

• Formas de la pelvis: se clasifican en función de la forma de la entrada de la pelvis:
  • Ginecoide: redonda y más espaciosa → permite más fácilmente la rotación de la cabeza del feto hacia occipito-anterior
  • Antropoide: diámetro anteroposterior más largo y estrecho → más comúnmente provoca la rotación de la cabeza a occipito-posterior
  • Platipeloide: más ancha y estrecha → más comúnmente hace que la cabeza se mantenga occipito-transversa
  • Androide: en forma de corazón → la cabeza del feto puede tener dificultades para encajar
• Importancia clínica de la forma de la pelvis:
  • Difícil de determinar en el tacto vaginal
  • Ninguna forma es una contraindicación para una prueba de trabajo de parto.
  • La pelvis ginecoide es la más fácil para el parto vaginal
  • La androide y la platipeloide son las más difíciles para el parto vaginal
  • Pueden contribuir a patrones de parto anormales

1ra Fase del Trabajo de Parto

Definiciones

• Comienza con la aparición de contracciones regulares que dan lugar a:
  • Cambios en el cuello uterino (dilatación y borramiento)
  • Descenso del feto
• Termina con la dilatación cervical completa (10 cm)
• Se divide en fase latente y activa

Fase latente

A finales del 3er trimestre, son frecuentes las contracciones irregulares y las contracciones regulares no persistentes. La fase latente es el establecimiento del verdadero trabajo de parto, con contracciones regulares persistentes que continuarán hasta el parto.

• Dilatación: 0 a 4-6 cm
• Borramiento: variable
  • Primíparas: el borramiento cervical suele producirse antes de una dilatación significativa
  • Multíparas: la dilatación suele preceder a un borramiento significativo
• Estación: alta (< 0)
• Contracciones:
  • Frecuencia: regular, ≥ 3 cada 10 minutos
  • Intensidad: de leve a moderada
  • Por lo general no se requiere anestesia.
• Duración:
  • Primíparas: < 20 horas
  • Multíparas: < 14 horas

Fase activa

La fase activa es un momento de cambios cervicales más rápidos que conducen al parto.

• Dilatación: 6-10 cm
  • Primíparas: 1,2 cm/hora
  • Multíparas: 1,5 cm/hora
• Borramiento: continúa hasta el 100%
• Estación: descenso progresivo hasta al menos las espinas isquiáticas (estación 0)
• Contracciones:
  • Frecuencia: regular, ≥ 3 cada 10 minutos
  • Intensidad: fuerte
  • A menudo se solicita anestesia.

Manejo del trabajo de parto

Medidas generales:

• Atención continua y apoyo emocional a la madre
• Deambulación en mujeres de bajo riesgo
• Hidratación adecuada

Evaluación materna:

• Progresión del trabajo de parto con tactos vaginales seriados
• Adecuación de las contracciones: Evaluar la fuerza y la frecuencia mediante la palpación y/o la monitorización.
• Signos vitales
• Diuresis

Evaluación fetal:

• Auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal (solamente en mujeres de bajo riesgo)
• Cardiotocografía continua (la mayoría de las mujeres)
  • Incluye a las mujeres con cualquier tratamiento médico del dolor
  • Incluye a la mayoría de las mujeres con cualquier complicación médica u obstétrica

Anomalías en la 1ra fase del trabajo de parto

2da Fase del Trabajo Parto

La 2da fase del trabajo de parto comienza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el nacimiento del bebé.

Movimientos cardinales del trabajo de parto

Los movimientos cardinales del trabajo de parto describen los movimientos que experimenta el feto al desplazarse por la pelvis materna. Estos movimientos alinean las partes más grandes del bebé con el mayor diámetro a través de la pelvis (el diámetro anteroposterior entre el hueso púbico y el sacro).

• Encajamiento: se produce en la 1ra fase
  • Paso de la cabeza fetal por la entrada de la pelvis
  • La cabeza del feto está en posición occipito-transverso: mirando de lado, cabeza fetal alineada con la columna vertebral fetal
• Descenso: el paso de la cabeza fetal hacia abajo a través de la pelvis
• Flexión:
  • Flexión pasiva de la cabeza fetal (mentón del feto toca el tórax del feto) cuando la cabeza es empujada contra las estructuras óseas maternas
  • Permite presentar el diámetro más estrecho de la cabeza
• Rotación interna:
  • Rotación de la cabeza fetal en dirección anteroposterior
  • Esta rotación hace girar la cabeza del feto con respecto a su propia columna vertebral.
    • Ejemplo: La cabeza fetal está orientada ahora hacia abajo, mientras que el cuerpo del feto sigue orientado generalmente hacia un lado.
    • Esto prepara la cabeza fetal para pasar por debajo del hueso púbico en el siguiente paso
• Extensión: la cabeza del feto se extiende (el mentón se separa del tórax) al pasar por debajo del hueso púbico y aparece a través de la abertura vaginal
• Rotación externa/restitución:
  • La cabeza vuelve a girar en sentido transversal para alinearse de nuevo con la columna vertebral fetal.
  • Permite la salida de los hombros por debajo del hueso púbico
• Expulsión:
  • Salida del resto del cuerpo del feto, que tiene un diámetro menor que la cabeza y los hombros del feto
  • Usualmente es rápido

Parámetros normales

• Evaluado con el descenso de la cabeza fetal (estación).
• La duración normal de la 2da fase depende de:
  • Primíparas versus multíparas
  • Epidural versus sin epidural
• El bebé debe progresar continuamente hacia abajo a lo largo de la 2da etapa.

Tratamiento

• Seguir monitorizando a la madre y al bebé como en la 1ra fase del parto, pero con más frecuencia de:
  • Signos vitales
  • Diuresis
  • Control del dolor
  • Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) y contracciones uterinas:
    • Cardiotocografía (trazo de la FCF), o
    • Auscultación intermitente con palpación de las contracciones
• Desaconsejar estar acostada → la mujer debe tener una almohada bajo 1 lado para alejar al bebé de la vena cava inferior
• Pujar con cada contracción

3ra Fase del Trabajo de Parto

La 3ra fase del parto comienza inmediatamente después del nacimiento del bebé y termina con la expulsión completa de la placenta.

Presentación clínica

Los signos que indican que la placenta está lista para el alumbramiento incluyen:

• Alargamiento del cordón umbilical
• Descarga de sangre
• El útero se vuelve duro y globular

Tratamiento

• Tratamiento activo:
  • Suave tracción hacia abajo del cordón umbilical con contratracción del útero (para evitar la inversión uterina)
  • Inyección IM o IV de oxitocina
• Tratamiento pasivo:
  • Observación hasta que se produzca el alumbramiento espontáneo de la placenta
  • Se asocia con mayores tasas de hemorragia posparto
• Parámetros normales:
  • < 30 minutos
  • Suele tardar entre 5–10 minutos

Prolongación de la 3ra fase del parto

• Diagnóstico: 3ra fase > 30 minutos
• Etiología:
  • Placentación anormal (e.g., placenta acreta)
  • Placenta separada pero atrapada debido a la rápida contracción del segmento uterino inferior
• Tratamiento:
  • Exploración uterina manual
  • Relajantes uterinos (si el segmento inferior del útero impide la expulsión)
  • Exploración quirúrgica

Relevancia Clínica

• Trabajo de parto falso (también conocido como contracciones Braxton-Hicks): contracciones uterinas irregulares o series de contracciones regulares sin cambios cervicales. Estas contracciones no aumentan en intensidad o duración, siendo comunes y normales durante el 3er trimestre. Hay que tranquilizar a las mujeres y aconsejarlas sobre la hidratación, ya que se ha comprobado que la deshidratación está asociada a un trabajo de parto falso.
• Rotura prematura de membranas: rotura de las membranas (corion y amnios) antes del inicio del trabajo parto. Las mujeres suelen presentar una «descarga de líquido amniótico» por la vagina, seguido de un goteo continuo. Las infecciones se desarrollan con frecuencia después de que las membranas se hayan roto por un período prolongado (> 18 horas). El examen con espéculo estéril se realiza para visualizar la presencia de líquido amniótico acumulado en el fórnix vaginal posterior. La rotura de membranas antes del trabajo de parto puede precipitar el trabajo de parto, pero no se considera un trabajo de parto en sí mismo.