Tifus Epidémico

Descripción General

Definición

El tifus epidémico es una enfermedad febril potencialmente letal causada por la bacteria gram-negativa intracelular obligada Rickettsia prowazekii.

Epidemiología

Transmisión:

• El tifus se transmite por medio de piojos infectados.
• Las infecciones se producen en invierno o primavera.

Factores de riesgo:

• Condiciones de hacinamiento:
  • Se ha reportado en campamentos militares, campos de refugiados, prisiones y refugios para personas sin vivienda
  • A veces se llama “fiebre de la cárcel”
• Mala higiene:
  • Conflicto civil
  • Zonas de guerra
• Desnutrición:
  • Hambruna
  • Pobreza extrema

Geografía:

• En los Estados Unidos:
  • Poco común
  • Casos a menudo asociados con la exposición a las ardillas voladoras
• Se han registrado brotes epidémicos de tifus en los siguientes países:
  • África:
    • Etiopía
    • Nigeria
    • Ruanda
    • Burundi
  • México
  • América Central
  • América del Sur
  • Europa del Este
  • Afganistán
  • Rusia
  • Norte de la India
  • China

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Agente causal: R. prowazekii es el microorganismo más patógeno del género Rickettsia.
• Vector:
  • Piojo del cuerpo humano, Pediculus humanus corporis
  • Piojo de la cabeza humana, P. humanus capitis
• Reservorio:
  • Humanos
  • Ardillas voladoras
• Transmisión:
  • Los piojos infectados transmiten heces infecciosas cuando se alimentan.
  • Las heces, y no la picadura del piojo, propagan la enfermedad en los seres humanos.
  • Se transmite cuando las heces infecciosas de los piojos o los piojos infectados y aplastados se frotan contra pequeños cortes o abrasiones de la piel
  • La enfermedad también puede propagarse cuando:
    • Una persona respira polvo que contiene heces secas infectadas de piojos
    • Las membranas mucosas, como la conjuntiva del ojo, están expuestas a heces infecciosas

Fisiopatología

• Tras entrar en el organismo, Rickettsia infecta y se multiplica en las células endoteliales de los pequeños vasos venosos, arteriales y capilares.
• Mecanismos de lesión celular:
  • Provoca daño a las células endoteliales a través de la hinchazón y necrosis celular.
  • Daña directamente a las células huésped al aumentar la actividad de la fosfolipasa al unirse a las membranas celulares.
  • Se acumula en grandes cantidades dentro de las células endoteliales, lo que provoca una «liberación repentina» y la muerte celular.
• Se desarrolla una vasculitis multiorgánica.
• La vasculitis puede provocar:
  • Trombosis de los vasos sanguíneos que los irrigan: gangrena de las partes distales de las extremidades, la nariz, los lóbulos de las orejas y los genitales
  • La deposición de leucocitos, macrófagos y plaquetas da lugar a la formación de pequeños nódulos.
  • Aumento de la permeabilidad vascular:
    • Pérdida de coloide intravascular con hipovolemia posterior
    • Pérdida de electrolitos
    • Disminución de la perfusión tisular → fallo de los órganos

Presentación Clínica

• Periodo de incubación: normalmente < 14 días
• Manifestaciones clínicas:
  • General:
    • Fiebre
    • Cefalea intensa
    • Erupción cutánea (una erupción macular de color rosa que no afecta a las palmas de las manos ni a las plantas de los pies)
    • Escalofríos
    • Mialgias
    • Artralgias
    • Anorexia
    • Tos no productiva
  • Gastrointestinal:
    • Náusea
    • Dolor abdominal
    • Vómitos
    • Diarrea
• El tifus epidémico grave puede provocar:
  • Hipotensión
  • Gangrena
  • Pérdida de dedos, extremidades u otros apéndices
  • Disfunción del sistema nervioso central (que va desde la disminución de la mente hasta el coma)
  • Fallo sistémico multiorgánico
  • Fallecimiento
• Enfermedad de Brill-Zinsser:
  • Recrudecimiento del tifus epidémico tras un ataque inicial
  • Los pacientes pueden tener una infección prolongada y asintomática por R. prowazekii durante años.
  • Una recaída que se produce meses o años después de la primera enfermedad, cuando el sistema inmunitario está debilitado debido a ciertos medicamentos, la edad avanzada o la enfermedad
  • Los síntomas son similares a los de la infección original, pero suelen ser más leves.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• El tifus epidémico se diagnostica por sus características clínicas en el marco de una infección por piojos.
• Pruebas de laboratorio confirmatorias:
  • Biopsia del sarpullido con tinción de anticuerpos fluorescentes para determinar el microbio causante
  • Pruebas serológicas agudas y de convalecencia
  • PCR

Tratamiento

Antibióticos:

• Tratamiento primario: doxiciclina (4 mg/kg/día)
• Tratamientos alternativos:
  • Tetraciclina (25–50 mg/kg/día)
  • Cloranfenicol 500 mg por vía oral o intravenoso 4 veces al día durante 7 días

Prevención:

• Control de piojos:
  • Los piojos pueden eliminarse espolvoreando a las personas infestadas con malatión o lindano.
  • Lavado de la ropa en agua caliente
  • Barrer las partículas de polvo, ya que contienen excrementos de piojos infectados
• La inmunización es muy eficaz para la prevención; sin embargo, las vacunas contra el tifus ya no están disponibles en los Estados Unidos.
• Profilaxis antibiótica con doxiciclina (una vez por semana) para las personas que viajan a zonas de alto riesgo

Pronóstico:

• Tasa de mortalidad del tifus epidémico no tratado:
  • 20% en individuos sanos
  • 60% en ancianos o en personas debilitadas
• Cuando se trata con los antibióticos adecuados, la tasa de mortalidad puede disminuir hasta aproximadamente 3%–4%.

Diagnóstico Diferencial

• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas : enfermedad causada por R. rickettsii y transmitida por garrapatas ixódidas. La incidencia es mayor en los niños < 15 años y en las personas que frecuentan zonas infestadas de garrapatas por motivos de trabajo o de ocio. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se presenta con cefaleas abruptas, escalofríos, postración, dolores musculares y erupción centrípeta, y se diagnostica basándose en las características clínicas, la serología y la PCR. El tratamiento es con doxiciclina.
• Enfermedad de Kawasaki: enfermedad febril aguda de la primera infancia de causa desconocida. La enfermedad de Kawasaki es la principal causa de enfermedad coronaria adquirida en los países desarrollados y se caracteriza por la vasculitis de las arterias de tamaño medio, especialmente las coronarias. Otras características de la enfermedad de Kawasaki incluyen erupciones en las extremidades, erupción orofaríngea y conjuntivitis bulbar, así como linfadenopatía cervical aguda, unilateral y no purulenta. El diagnóstico se realiza por motivos clínicos y la prueba diagnóstica de elección es la ecocardiografía. Los pilares del tratamiento son la aspirina y las Igs intravenosas.
• Ántrax: enfermedad causada por el microbio grampositivo Bacillus anthracis. El ántrax se transmite al ser humano cuando entra en contacto con animales infectados o sus productos. El carbunco cutáneo comienza como una pápula indolora, pruriginosa y de color rojo-marrón entre 1–10 días después de la exposición a las esporas infecciosas. La pápula puede agrandarse, necrosarse y formar una escara negra. El diagnóstico se realiza a través de los hallazgos clínicos y se basa en los antecedentes laborales y de exposición. Las pruebas de laboratorio confirmatorias incluyen la tinción de Gram y el cultivo, la prueba de anticuerpos fluorescentes directos y la PCR. El tratamiento empírico consiste en utilizar ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino o doxiciclina.