Terapia de Reposición de Líquidos en Niños

Descripción General

Definición

La deshidratación (hipovolemia) es una disminución del agua corporal total, tanto intracelular como extracelular.

Epidemiología

La deshidratación en los niños a nivel mundial es causada principalmente por la diarrea:

• La diarrea es la causa de 1 de cada 9 fallecimientos de niños a nivel mundial.
• 300 niños/año mueren de diarrea en Estados Unidos.
• La mayoría de las diarreas son infecciosas:
  • Virales (75–90%): rotavirus, norovirus y enterovirus
  • Bacterianas (< 20%): Salmonella, Shigella y Escherichia coli (10% de las bacterianas)
  • Parasitarias (< 5%): Giardia y cryptosporidium

Etiología

• Pérdida excesiva de agua
  • Gastrointestinal:
    • Diarrea
    • Vómitos
  • Urinaria: micción excesiva por estados hiperosmolares (e.g., diabetes)
  • Aumento de las pérdidas insensibles por evaporación:
    • Enfermedades febriles
    • Quemaduras
    • Aumento de las pérdidas respiratorias por enfermedad respiratoria (e.g., bronquiolitis)
• Disminución de la ingesta
  • Anorexia por enfermedad
  • Falta de acceso al agua potable
  • Descuido

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, una buena toma de antecedentes y el examen físico son suficientes para diagnosticar la deshidratación y su etiología. Las pruebas de laboratorio se reservan para los casos graves y para monitorizar la rehidratación.

Antecedentes

• Equilibrio de líquidos:
  • Número de pañales mojados/micciones por día
  • Aumento de la cantidad de agua bebida o solicitada
• Enfermedad reciente:
  • Fiebre
  • Episodios de diarrea (se puede estimar la cantidad y calidad de la pérdida de heces)
• Cambios en el comportamiento:
  • Letargo
  • Irritabilidad

Examen físico

Pruebas de laboratorio

• El panel metabólico básico (CHEM-7) en casos de deshidratación severa puede mostrar:
  • ↓ glucosa
  • ↑ nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
  • ↑ sodio y cloro
  • ↓ bicarbonato
  • ↑ creatinina
• Creatinina quinasa:
  • Cuando se sospeche de rabdomiólisis
  • Elevado en la deshidratación severa
• Análisis de heces: para identificar la etiología en casos de diarrea prolongada

Tratamiento

Deshidratación leve a moderada

• Tratamiento de 1ra línea: terapia de rehidratación oral
• Deben utilizarse soluciones de rehidratación oral con contenidos electrolíticos similares a los del líquido perdido:
  • Pedialyte o enfalyte
  • Los lactantes amamantados deben seguir recibiendo lactancia.
  • Deben evitarse los líquidos con alto contenido de azúcar, ya que pueden empeorar la diarrea.
• El objetivo es proporcionar 50–100 cc/kg de líquidos durante 2–4 horas. La vía de administración depende de la edad y la fragilidad del paciente:
  • Alimentación con jeringa o cuchara
  • Sonda nasogástrica
• +/- ondansetrón para prevenir los vómitos
• El estado clínico de la hidratación debe ser monitorizado frecuentemente.
• Si no se mejora con la terapia de rehidratación oral, se debe iniciar hidratación intravenosa.

Deshidratación severa

La deshidratación severa puede causar hipoperfusión del cerebro y de los órganos vitales y se considera una emergencia médica que debe ser atendida rápidamente.

• Fase de reanimación aguda
  • Objetivo: corregir o prevenir el shock hipovolémico
  • Expansión rápida de volumen mediante bolos de líquido:
    • 20 cc/kg administrados en 20 minutos
    • Puede repetirse hasta 3 veces
    • Monitorizar los signos vitales entre cada bolo.
  • Elección del líquido de sustitución:
    • Solo líquidos isotónicos
    • El Ringer lactato o la solución fisiológica son adecuados.
  • Control de la glucosa:
    • Monitorización de la hipoglucemia a la cabecera del paciente
    • Debe administrarse glucosa intravenosa.
    • 5–10 ml/kg de dextrosa al 10% con solución fisiológica O 2-4 ml/kg de dextrosa al 25% con solución fisiológica
• Fase de reanimación
  • Reposición más lenta de los líquidos perdidos durante 24 horas
  • Líquido total de la fase de reanimación = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
  • La rehidratación se divide en 2 fases:
    • 50% en las primeras 8 horas
    • 50% en las siguientes 16 horas
  • La dextrosa al 5% con cloruro de sodio al 0,2% compensa las necesidades de mantenimiento de sodio en la mayoría de los niños
• Después de 24 horas, si está clínicamente estable → continuar con líquidos de mantenimiento

Cálculos de sustitución de volumen

• Bolo estándar:
  • 20 cc/kg/20 min
  • Hasta 3 veces
  • Monitorización de signos vitales.
• Cálculos de mantenimiento:
  • Regla 4-2-1:
    • Los 1ros 10 kg = 4 cc/kg/hora
    • Los 2dos 10 kg = 2 cc/kg/hora
    • Más kg = 1 cc/kg/hora
  • Ejemplo: un niño que pesa 37 kg
    • (10 kg x 4 cc/kg/h) + (10 kg x 2 cc/kg/h) + (17 kg x 1 cc/kg/h) = (40 cc/h) + (20 cc/h) + (17 cc/h) = 77 cc/h
• La rehidratación se calcula según el peso y la gravedad de la deshidratación:
  • La cantidad calculada se añade a la cantidad de mantenimiento, repartida a lo largo del día.
  • < 10 kg:
    • Leve: 50 cc/kg/día
    • Moderado: 100 cc/kg/día
    • Grave: 150 cc/kg/día
  • > 10 kg:
    • Leve: 30 cc/kg/día
    • Moderado: 60 cc/kg/día
    • Grave: 90 cc/kg/día

Ejemplo de tratamiento completo

Un niño que pesa 25 kg con deshidratación severa:

• Fase de reanimación aguda:
  • 3 bolos de 20 cc/kg = 1 500 cc
• Fase de reanimación:
  • Líquido total = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
  • Mantenimiento: (10 kg x 4 cc/kg/hora) + (10 kg x 2 cc/kg/hora) + (5 kg x 1 cc/kg/hora) = 65 cc/hora → 1 560 cc/día
  • Rehidratación: 25 kg x 90 cc/kg/día = 2 250 cc/día
  • Rehidratación – bolo ya administrado: 2 250 cc/día – 1 500 cc = 750 cc/día
  • Reposición total de líquidos: 1 560 cc/día + 750 cc/día = 2 310 cc/día
  • Rehidratación dividida en 2 fases de tratamiento: 2 310 cc / 2 = 1 155 cc
  • Volumen para las primeras 8 horas: 1 155 cc/8 horas
  • Volumen para las próximas 16 horas: 1 155 cc/16 horas
  • Después de 24 horas → continuar con los líquidos de mantenimiento

Monitorización de la respuesta

• Gasto urinario: óptimo > 1 cc/kg/hr
• Mejoría clínica de los signos de deshidratación:
  • Aumento de la turgencia de la piel
  • Mejor pulso
  • Mejor llenado capilar
  • Mejor estado mental
  • Resolución del enoftalmos

Poblaciones Especiales (Neonatos)

Necesidades diarias = líquidos de mantenimiento + líquidos de crecimiento:

• Neonatos a término:
  • Día 1 = 80 cc/kg/día (líquidos de mantenimiento)
  • Aumento diario en incrementos de 20 cc/kg/día (líquidos de crecimiento) hasta alcanzar el objetivo
• Neonatos pretérmino:
  • Día 1 = 70 cc/kg/día
  • Aumento diario en incrementos de 10 cc/kg/día (líquidos de crecimiento)
  • Los bebes pretérmino tardan más en alcanzar la meta.
• La cantidad alimentada se aumenta progresivamente cada día hasta alcanzar un aporte diario superior a 150 cc/kg/día.
  • Neonatos a término: a los 5–7 días
  • Neonatos pretérmino: a los 14–21 días
• Los líquidos de crecimiento deben asegurar un aumento de peso diario de 30–40 g.
• Los egresos diarios deben ser mayores a los ingresos.