Tamizaje de Cáncer Cervicouterino

El cáncer cervicouterino es el 3er cáncer ginecológico más común. Más del 90% de los casos de cáncer cervicouterino están asociados con los virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, que se transmiten por contacto sexual. El cáncer cervicouterino se puede prevenir mediante la detección temprana y el tratamiento de las lesiones precancerosas causadas por el VPH de alto riesgo. Los métodos de detección son la citología cervical y la tipificación de VPH. Las guías varían en cuanto al momento de iniciar el tamizaje; varias sociedades estadounidenses recomiendan que el tamizaje comience entre los 21 y los 25 años de edad, mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere esperar hasta los 30 años, especialmente en entornos con recursos limitados. Las guías también varían en cuanto al método preferido para realizar las pruebas, aunque universalmente se prefiere la prueba del VPH (con o sin citología) a partir de los 30 años. Desde que se inició el programa de tamizaje, la incidencia y la mortalidad por cáncer cervicouterino han disminuido en un 75%.

Última actualización: Feb 13, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Justificación del Tamizaje

Estrategias de Tamizaje

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino Para Individuos de Riesgo Promedio

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino para Poblaciones Especiales

Citología cervical (i.e., Prueba de Papanicolaou)

Tratamiento de Resultados Anormales

Referencias

Descripción General

Cáncer cervicouterino

Cáncer del cuello uterino
Principales tipos histológicos:
- Carcinoma de células escamosas: aproximadamente el 80% de los cánceres cervicouterinos
- Adenocarcinoma: 15%
- Carcinoma adenoescamoso: 3%–5%
Asociado con el virus del papiloma humano (VPH):
- Detectado en el 99,7% de los cánceres cervicouterinos
- Los subtipos de VPH 16 y 18 se encuentran en > 70% de los cánceres cervicouterino

Epidemiología

Más del 80% de los casos nuevos a nivel mundial provienen de países menos desarrollados.
A nivel mundial:
- Estimación para el 2020:
  - > 600 000 diagnósticos de cáncer cervicouterino
  - > 340 000 muertes por cáncer cervicouterino
- Causa más frecuente de cáncer en 23 países en desarrollo, principalmente en áfrica subsahariana, sur américa y sudeste asiático.
En Estados Unidos:
- Anualmente se diagnostican 14 000 casos nuevos de cáncer cervicouterino invasivo.
- Edad media al diagnóstico: 50 años
- 3er cáncer gineclógico más comúnmente diagnosticado
- 18va causa de muerte por cáncer en general

Factores de riesgo

Relacionados con el VPH:
- Actividad sexual de inicio temprano
- Múltiples parejas sexuales
- Multiparidad y edad temprana al 1er parto
- Antecedentes de cáncer o neoplasia intraepitelial escamosa vaginal o vulvar
- Inmunosupresión
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
- Coinfección con Chlamydia trachomatis o virus del herpes simple
No relacionados con el VPH:
- Nivel socioeconómico bajo
- Raza afroamericana
- Uso de anticonceptivos orales
- Fumar cigarrillos (asociado con el carcinoma de células escamosas)
- Antecedentes familiares
- Factor de riesgo negativo: compañeros masculinos circuncidados

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Cervical Cancer (HPV)

Justificación del Tamizaje

Se recomienda el tamizaje porque:
- Las mujeres de 21–65 años de edad tienen riesgo de cáncer cervicouterino debido a la posible exposición al virus del papiloma humano de alto riesgo a través de las relaciones sexuales.
- En los últimos 50 años se produjo una disminución del 75% en la incidencia y la mortalidad del cáncer cervicouterino debido al tamizaje.
- La mayoría de los casos de cáncer cervicouterino se encuentran en mujeres que no se han examinado adecuadamente.
- El cáncer cervicouterino generalmente no causa síntomas.
No se recomienda el tamizaje antes de los 21 años porque:
- Las lesiones cancerosas y precancerosas son raras antes de los 21 años.
- La progresión desde la infección por el VPH de alto riesgo → lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) → cáncer invasivo lleva muchos años
- Muchas lesiones precancerosas e infecciones por VPH retrocederán.
- Puede provocar más daño por angustia psicológica y procedimientos innecesarios

Estrategias de Tamizaje

Las estrategias de tamizaje se pueden realizar de forma independiente o simultánea (prueba conjunta).

Citología cervical:
- Se recolectan células ectocervicales y endocervicales para evaluar la zona de transformación (área de riesgo de cáncer cervicouterino).
- El procedimiento se realiza con:
  - Cepillo endocervical y espátula ectocervical
  - Una escoba cervical (recoge simultáneamente células endocervicales y ectocervicales)
- Métodos de preparación:
  - Frotis convencional de Papanicolaou: se extiende la muestra obtenida por medio de una espátula ectocervical y/o un cepillo sobre un portaobjetos, y se aplica un fijador inmediatamente
  - Citología en base líquida: el dispositivo de recolección se coloca y se agita en la solución fijadora líquida, que luego es procesada por el laboratorio.
Tipificación de VPH:
- Identifica subtipos de VPH de alto riesgo
- Las muestras se obtienen del endocérvix.
- Si se realiza una citología de base líquida, se puede utilizar la misma muestra de citología.

Frotis de papanicolaou — Imagen de un frotis de Papanicolaou para el tamziaje de cáncer cervicouterino: las células escamosas normales están a la izquierda; las células infectadas por VPH con displasia leve se encuentran a la derecha.
Imagen: “ThinPrep Pap frotis HPV” por Ed Uthman. Licencia: Dominio Público

Pap test — Imagen de un frotis de Papanicolaou para el tamziaje de cáncer cervicouterino: las células escamosas normales están a la izquierda; las células infectadas por VPH con displasia leve se encuentran a la derecha.
Imagen: “ThinPrep Pap frotis HPV” por Ed Uthman. Licencia: Dominio Público

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino Para Individuos de Riesgo Promedio

Las siguientes recomendaciones son para individuos de riesgo promedio. Este grupo incluye personas que completaron su esquema de vacunación contra el VPH.

Recomendaciones del United States Preventive Services Task Force (USPSTF):
- No tamizaje antes de los 21 años, independientemente de los antecedentes sexuales
- Para edades entre 21–29 años: solo citología cada 3 años
- Para las edades entre 30–65 años, las opciones son:
  - Solo citología cervical cada 3 años
  - Tipificación de VPH de alto riesgo cada 5 años
  - Citología en conjunto con tipificación de VPH de alto riesgo cada 5 años
- El tamizaje finaliza a la edad de 65 años si la paciente tiene un tamizaje adecuado negativo.
Recomendaciones actualizadas de la American Cancer Society (2020):
- Tamizaje de individuos entre 25-65 años.
- Prueba de preferencia: prueba primaria de VPH (prueba aprobada que es adecuada para el tamizaje por sí misma) cada 5 años.
- Si no se puede realizar la prueba primaria de VPH:
  - Prueba conjunta de tipificación del VPH y citología cervical cada 5 años
  - Citología cervical sola cada 3 años
- El tamizaje finaliza a los 65 años para individuos de alto riesgo con un tamizaje adecuado negativo.
- Justificación de lo anterior:
  - Baja incidencia de cáncer cervicouterino en < 24 años
  - La tipificación del VPH es más específica.
  - Aproximadamente el 70% de los adolescentes han recibido al menos 1 dosis de la vacuna contra el VPH.
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud:
- Edades de tamizaje:
  - Individuos de 30-50 años deben ser tamizados/ priorizados
  - Tamizaje debe continuar en individuos de 50-65 años si hay recursos disponibles, priorizando aquellos que nunca se han tamizado.
- Se recomienda tamizaje con tipificación de VPH de alto riesgo cada 5-10 años.
El tamizaje negativo previo adecuado se define como uno de los siguientes:
- 3 resultados de citología negativas consecutivas, con el último resultado en los últimos 3 años
- 2 resultados consecutivos negativos de la prueba conjunta en los últimos 10 años, con la prueba más reciente en los últimos 5 años
- 2 resultados consecutivos negativos de la prueba primaria del VPH en los últimos 10 años, con la prueba más reciente en los últimos 5 años

Tamizaje de Cáncer Cervicouterino para Poblaciones Especiales

Individuos de alto riesgo

Ciertas condiciones tienen un alto riesgo de cáncer cervicouterino, por lo que las pruebas de tamizaje deben ser individualizadas y más frecuentes:

Infección por VIH: el tamizaje puede comenzar en el momento del diagnóstico del VIH, pero no antes de los 21 años de edad, independientemente de los antecedentes sexuales.
Inmunodeprimidos: el tamizaje puede comenzar a los 21 años de edad, independientemente de los antecedentes sexuales.
Exposición in útero a dietilestilbestrol (utilizado por última vez en la década de 1970, por lo que es más relevante en mujeres nacidas antes de 1980)
Tratamiento previo de una lesión precancerosa de alto grado o cáncer cervicouterino

Histerectomía previa

Todavía se recomienda el tamizaje en mujeres:
- Con antecedentes de histerectomía subtotal (cuello uterino intacto; típicamente denominada histerectomía supracervical)
- Con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), incluso después de una histerectomía
No se recomienda tamizaje en mujeres que cumplan los dos siguientes criterios:
- Antecedentes de histerectomía total (que incluye remoción del cérvix) por una enfermedad benigna
- Sin antecedentes de una lesión precancerosa de alto grado (NIC grado 2 o 3) o cáncer cervicouterino

Individuos > 65 años

El tamizaje puede estar indicado en mujeres mayores con un tamizaje inadecuado.
- Aquellas en riesgo de un tamizaje inadecuado:
  - Pacientes con acceso limitado a la atención
  - Mujeres de grupos raciales o étnicos minoritarios
  - Mujeres inmigrantes de países donde el tamizaje no está disponible
- La duración del tamizaje se basa en:
  - Una esperanza de vida de ≥ 10 años.
  - Una discusión informada sobre la toma de decisiones con la paciente.
- El tamizaje debe continuar hasta que «los criterios de tamizaje negativos adecuados» previamente descritos se cumplan.
Se recomienda el tamizaje continuo durante al menos 25 años después de que una lesión precancerosa retrocede o se trata, incluso si el tamizaje supera los 65 años, incluyendo situaciones en las cuales:
- La lesión revierta o sea tratada
- La paciente ha sido sometida a histerectomía total

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Screening Exams for Older Adults

Citología cervical (i.e., Prueba de Papanicolaou)

Resultados (sistema Bethesda)

El sistema Bethesda es un informe estandarizado de resultados, que incluye una muestra adecuada, la categorización general de los hallazgos y los resultados:

Tipos de anormalides de células epiteliales escamosas:

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: sin evidencia celular de neoplasia
Células escamosas atípicas (ASC, por sus siglas en inglés):
- Algunas células observadas no son normales pero no cumplen los requisitos para ser precancerosas.
- Pueden ser precancerosas o estar asociadas a infecciones, irritaciones o relaciones sexuales.
- Categorías:
  - ASC de significado indeterminado (ASC-US): células anormales, pero sin lesiones intraepiteliales escamosas (SIL).
  - ASC no puede excluir SIL de alto grado (HSIL): hallazgos equívocos, pero puede ser un signo de HSIL
Lesión escamosa intraepitelial (SIL):
- Hallazgos premalignos de carcinoma escamoso invasivo
- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés):
  - Displasia de bajo grado correspondiente a CIN 1 (neoplasia intraepitelial cervical tipo 1)
  - Cambios tempranos y leves en el tamaño o la forma de las células
  - Puede remitir por sí sola
- Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés):
  - Displasia de grado moderado o alto (correspondiente a CIN 2, CIN 3 o carcinoma in situ)
  - Mayor riesgo de progresión a carcinoma invasivo (en comparación con los cambios LSIL)
Carcinoma de células escamosas: cáncer

Anomalías de las células glandulares (clasificadas como endocervicales, endometriales o no especificadas):

Células endocervicales, endometriales o glandulares atípicas (AGC, por sus siglas en inglés): cambios celulares endometriales o cervicales anormales, que requieren una evaluación más detallada
AGC, favorablemente neoplásicas: presentan características que sugieren, pero no son suficientes para, un diagnóstico de adenocarcinoma
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS, por sus siglas en inglés): lesión premaligna de adenocarcinoma invasivo
Adenocarcinoma: cáncer

Otros posibles hallazgos reportados en la citología cervical:

Organismos:
- Trichomonas vaginalis
- Elementos fúngicos (compatibles con Candida)
- Cambios celulares compatibles con el virus del herpes simple o citomegalovirus
- Vaginosis bacteriana
- Bacterias compatibles con Actinomyces
Se pueden incluir otros hallazgos no neoplásicos:
- Cambios celulares reactivos
- Estado de las células glandulares post histerectomía
- Atrofia
- Inflamación

Frotis de papanicolaou que muestra vaginosis bacteriana con muchas células guía — Frotis de Papanicolaou que muestra vaginosis bacteriana con muchas células guía
Las células guía son células epiteliales vaginales salpicadas de cocobacilos adherentes que se aprecian mejor en el borde de las células. Las bacterias se tiñen de azul- violeta con la tinción de Papanicolaou (flechas).
Imagen: “Cervical cytological changes in HIV-infected patients” por Mwakigonja AR, Torres LM, Mwakyoma HA, Kaaya EE. Licencia: CC BY 2.0, editado por Lecturio

Squamous cell findings during cervical cancer screening — Ejemplos de hallazgos de células escamosas durante la detección del cáncer cervicouterino:
a. Célula normal
b. Células escamosas atípicas de significado incierto
c. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
d. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
Imagen: “Diagnosis of cervical cells based on fractal and Euclidean geometrical measurements” por Prieto Bohórquez SE, Velásquez JO, Correa Herrera SC, Soracipa Muñoz MY. Licencia: CC BY 2.0

Prevalence of cervical neoplastic lesions — Ejemplos de hallazgos de células escamosas durante la detección del cáncer cervicouterino:
a. Célula normal
b. Células escamosas atípicas de significado incierto
c. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
d. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
Imagen: “Diagnosis of cervical cells based on fractal and Euclidean geometrical measurements” por Prieto Bohórquez SE, Velásquez JO, Correa Herrera SC, Soracipa Muñoz MY. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento de Resultados Anormales

Determinación del riesgo de CIN 3+

El tratamiento de los resultados anormales del tamizaje se basa en el riesgo de la paciente de CIN 3+ (expresado en porcentaje), tanto ahora como dentro de 5 años.in

El riesgo de CIN 3+ incluye
- CIN 3
- AIS
- Carcinoma de células escamosas cervicouterino
El manejo en el riesgo CIN 3+ se eligió porque:
- La infección persistente por VPH es necesaria para el desarrollo de precáncer de alto grado (HSIL) y cáncer.
- El objetivo de los programas de tamizaje es prevenir el cáncer identificando y tratando las lesiones precancerosas con probabilidad de progresar.
Utiliza una combinación de los resultados del tamizaje actual y los antecedentes (incluidos los desconocidos).
Las personas con los mismos niveles generales de riesgo reciben el mismo tratamiento, independientemente de la combinación de resultados que haya dado lugar al nivel de riesgo.
El mismo resultado de la prueba actual puede dar lugar a diferentes opciones de tratamiento en función de cómo afecten al riesgo los antecedentes/resultados anteriores.
Opciones para determinar el riesgo de CIN 3+ de una paciente:
- Utilizar la aplicación (paga) basada en las guías de la ASCCP o la aplicación web (gratuita, pero requiere registro).
- Buscar el nivel de riesgo en una de las tablas de riesgo de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU., disponibles públicamente en https://CervixCa.nlm.nih.gov/RiskTables.

Tablas de estimación y manejo del riesgo

Las tablas dan:
- El riesgo inmediato/actual de tener CIN 3+
- El riesgo de desarrollar CIN 3+ en los próximos 5 años
- Tratamiento recomendado
Existen tablas para las siguientes situaciones:
- Resultados iniciales de tamizaje anormales
- Vigilancia tras resultados anormales que no requirieron colposcopia inmediata
- Resultados actuales de colposcopia/biopsia
- Vigilancia tras resultados de colposcopia/biopsia < CIN 2 (sin tratamiento):
- Seguimiento tras tratamiento de CIN 2 o CIN 3:
Tratamiento:
- Basado en el riesgo de CIN 3+ de la paciente, ya sea:
  - Inmediatamente/actualmente o
  - Desarrollarse en los próximos 5 años
- Se definen recomendaciones específicas de manejo para diferentes niveles de riesgo.
- El límite inferior de cada «nivel de riesgo» se conoce como umbral de actuación clínica.
- Elección del nivel de riesgo inmediato frente al de los próximos 5 años:
  - Si el riesgo inmediato es ≥ 4 % → gestión basada en el nivel de riesgo inmediato de CIN 3+.
  - Si el riesgo inmediato es < 4 % → gestión basada en el CIN 3+ a 5 años
Nota: La colposcopia es un procedimiento en el que se utiliza un colposcopio (dispositivo de aumento) para mejorar la visualización del cuello uterino, identificar áreas anormales macroscópicas y guiar la biopsia.

**Tabla: Umbrales de actuación clínica y tratamiento de preferencia**
Riesgo	Tratamiento de preferencia
Riesgo de CIN 3+ en los próximos 5 años (umbrales de actuación clínica)
< 0.15 %	Retorno al tamizaje de rutina a intervalos de 5 años.
0.15 % a < 0.55 %	Reptir prueba (pruebas primarias de VPH, pruebas conjuntas) en 3 años.
0.55 % a < 4 %	Repetir prueba en 1 año.
Riesgo inmediato de CIN 3+ (umbral de intervención clínica)
4 % a < 25 %	Se recomienda colposcopia
25 % a < 60 %	Tratamiento expedito o colposcopia es aceptable (para pacientes no embarazadas ≥ 25 años de edad).
≥ 60 %	Tratamiento expedito de preferencia (para pacientes no embarazadas ≥ 25 años de edad)

**Tabla: Estimación y manejo del riesgo – riesgos inmediatos y a 5 años de CIN 3+ para resultados de tamizaje anormales.**
Antecedentes	Resultado actual de VPH	Resultado actual de citología	Riesgo inmediato de CIN 3+(%)	Riesgo a 5 años de CIN 3+(%)	Tratamiento recomendado
Desconocido	VPH-negativo	NILM	0.00	0.12	Seguimiento en 5 años
		ASC-US	0.04	0.40	Seguimiento en 3 años
		LSIL	1.1	2.0	Seguimiento en 1 año
		ASC-H	3.4	3.8	Colposcopía
		HSIL+	25	27	Colposcopia o tratamiento expedito
	VPH-positivo	NILM	2.1	4.8	Seguimiento en 1 año
		ASC-US	4.4	7.3	Colposcopía
		LSIL	4.3	6.9	Colposcopia
		ASC-H	26	33	Colposcopia o tratamiento expedito
		HSIL+	49	53	Colposcopia o tratamiento expedito
VPH-negativo	VPH-negativo	NILM	0.00	0.09	Seguimiento en 5 años
		ASC-US	0.01	0.36	Seguimiento en 3 años
		LSIL	0.44	0.79	Seguimiento en 1 año
		ASC-H	2.8	3.3	Colposcopia
		HSIL+	14	14	Colposcopia
	VPH-positivo	NILM	0.74	2.3	Seguimiento en 1 año
		ASC-US	2.0	3.8	Seguimiento en 1 año
		LSIL	2.1	3.8	Seguimiento en 1 año
		ASC-H	14	18	Colposcopia
		HSIL+	32	34	Colposcopia o tratamiento expedito

ASC-H células escamosas atípicas, no se puede excluir HSIL
ASC-US: células escamosas atípicas de significado incierto
HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado
LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
NILM: sin lesiones intraepiteliales o malignidad

Situaciones especiales

Citología insatisfactoria:
- Sin VPH o resultado desconocido (cualquier edad) o VPH negativo (edad ≥ 25 años) → repetir tamizaje por edad en 2-4 meses.
- Opciones para VPH positivo con genotipo desconocido (edad ≥ 25 años):
  - Repetir el tamizaje basado en la edad en 2-4 meses
  - Colposcopia
- VPH 16 o 18 positivo (edad ≥ 25 años) → colposcopia
Para pacientes < 25 años con resultados de tamizaje anormales:
- ASC-US o LSIL → repetir citología en 1 año (preferible)
- ASC-H o HSIL → colposcopia
Para pacientes con AGC:
- Células endometriales atípicas →
  - Muestreo endometrial MÁS
  - Muestreo endocervical
  - +/- Colposcopia
- Todos los demás CGA →
  - Colposcopia + muestreo endocervical (todas las pacientes)
  - Muestreo endometrial sólo si edad ≥ 35 años o < 35 años con hemorragia uterina anormal, obesidad u otras condiciones que sugieran anovulación crónica
Para pacientes embarazadas:
- Utilizar los mismos umbrales de actuación clínica que para las pacientes no embarazadas.
- La colposcopia y las biopsias ectocervicales pueden realizarse durante el embarazo.
- Contraindicado en el embarazo:
  - Tratamiento expedito (i.e., tratamiento sin biopsia)
  - Legrado endocervical (normalmente realizado con colposcopia)
  - Muestreo endometrial
Las pacientes con antecedentes de HSIL y/o CIN 2+ nunca vuelven al riesgo basal y deben continuar el tamizaje de vigilancia a intervalos de 3 años (en lugar de 5 años) durante 25 años.

Referencias

U.S. Preventive Services Task Force, (2018). Cervical cancer: screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/cervical-cancer-screening#fullrecommendationstart
The American Cancer Society. (2020). Guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/cervical-cancer-screening-guidelines.html
Feldman, S., & Crum, C.P. (2020). Cervical cancer screening tests: Techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-for-cervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing
Frumovitz, M. (2020). Invasive cervical cancer: epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-cervical-cancer-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-diagnosis
Feldman, S., Crum, C. P. (2020). Cervical cancer screening tests: techniques for cervical cytology and human papillomavirus testing. UpToDate. Retrieved December 17, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-tests-techniques-for-cervical-cytology-and-human-papillomavirus-testing
Crum, C.P, and Huh, W.K. (2020). Cervical and vaginal cytology: Interpretation or results (Pap test report). UpToDate. Retrieved December 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-and-vaginal-cytology-interpretation-of-results-pap-test-report
Iniesta M.D., Schmeler K.M., & Ramirez P.T. (2016). Tumors of the uterine cervix. In Kantarjian H.M., & Wolff R.A. (Eds.), The MD Anderson Manual of Medical Oncology, 3rd ed. McGraw-Hill.
Karjane, N., & Ivey, S. (2018). Pap smear. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1947979-overview#a9
Papadakis M.A., McPhee S.J., & Bernstein J. (Eds.). (2020). Cervical cancer. Quick Medical Diagnosis & Treatment 2020. McGraw-Hill

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