Sinusitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Incidencia: 1 de 7–8 personas por año
• Ocurre en hasta el 80% de los pacientes con infecciones de las vías respiratorias superiores no complicadas.
• La sinusitis bacteriana solo se encuentra en el 0,5 %–2% de los casos
• El pico de incidencia anual coincide con el pico de las infecciones de las vías respiratorias superiores virales en los meses de otoño/invierno
• Mayor incidencia en mujeres y en personas de 45–64 años

Etiología

• Factores predisponentes:
  • Anomalías anatómicas de los senos paranasales o la cavidad nasal (desviación del tabique nasal, concha bulosa, espolones óseos, pólipo nasal, atresia de coanas)
  • Deterioro de la función ciliar (fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, inmunodeficiencia)
  • Rinitis alérgica y vasomotora
  • Infecciones de las vías respiratorias superiores recurrentes
  • Asma y alergias
  • Enfermedad dental
  • Inmunodeficiencia
  • Edad avanzada
  • Consumo de tabaco
  • Abuso de cocaína
  • Viaje aéreo
  • Exposición al cambio de presión atmosférica (e.g., buceo en aguas profundas)
  • Natación
  • Cuerpo extraño en la cavidad nasal
• Aguda: dura ≤ 4 semanas
  • Viral (más común): rinovirus, coronavirus, virus de la influenza, adenovirus, virus de la parainfluenza
  • Bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella
    • S. pneumoniae y H. influenzae son responsables del 75% de los casos
• Crónica: dura más de 12 semanas; caracterizada por una inflamación prolongada de los senos paranasales; ocasionalmente asociada con trastornos de inmunodeficiencia
  • Fúngica: Aspergillus, Rhizopus oryzae
  • Bacteriana: S. aureus (a menudo S. aureus resistente a la meticilina) y organismos anaeróbicos (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus spp.)

Fisiopatología

Viral

• Inoculación por contacto directo con la conjuntiva o mucosa nasal
• La replicación viral se puede detectar a través de los niveles virales en las secreciones nasales dentro de las 8–10 horas.
• Los síntomas pueden ocurrir después del primer día de la inoculación.

Bacteriana

• Cambio fisiopatológico más importante: obstrucción del drenaje sinusal
• El movimiento normal metacrónico (secuencial) de la mucosa hacia los orificios naturales de los senos paranasales suele verse interrumpido por la inflamación de la mucosa → estasis
• El deterioro de la función ciliar conduce a una reducción en el drenaje de moco → estasis
• La estasis de secreciones dentro de los senos conduce a una proliferación de microorganismos.
• Las alteraciones en la composición y cantidad del moco también pueden contribuir a la infección; se observa un aumento de la producción de moco en el asma, la rinitis y las infecciones de las vías respiratorias superiores virales

Presentación Clínica

Manifestaciones generales

• Congestión y obstrucción nasal
• Secreción nasal mucopurulenta o purulenta
• Cefalea
• Dolor facial o pesadez sobre el seno afectado (aumenta al inclinarse hacia adelante)
  • Senos maxilares: sobre las mejillas
  • Senos frontales: parte inferior de la frente
  • Senos etmoidales: puente nasal o entre/detrás de los ojos
• Fiebre
• Molestias en los dientes maxilares y otros dolores faciales
• Malestar general y mialgia

Sinusitis viral

La sinusitis viral generalmente se presenta en una forma más leve y dura de 7–10 días.

Sinusitis bacteriana

• Persiste durante > 10 días sin mejoría clínica
• Patrón bifásico: inicialmente puede mejorar, luego empeora después de 5–6 días («empeoramiento doble»)
• Se presenta con síntomas más severos:
  • Fiebre alta
  • Dolor facial intenso
  • Hiposmia o anosmia
  • Halitosis
  • Tos
  • Otalgia, presión, plenitud, pérdida de audición o tinnitus

Sinusitis fúngica

La sinusitis fúngica suele presentarse de forma crónica, con síntomas atípicos (epistaxis, disnea y secreciones nasales negras/marrones).

Complicaciones y/o condiciones asociadas

• Otitis media aguda
• Faringitis
• Meningitis
• Neumonía
• Absceso subperióstico/intracraneal
• Osteomielitis (generalmente del hueso frontal)
• Celulitis preseptal/orbitaria
• Trombosis séptica del seno cavernoso

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas clínicos.

• Sinusitis no complicada: < 4 semanas de secreción nasal purulenta + obstrucción nasal o dolor/presión/plenitud facial o ambos
• Sinusitis complicada: cuando los signos y síntomas se extienden más allá de los senos paranasales y la cavidad nasal, se requiere una evaluación urgente.
  • Signos: cefalea intensa/persistente, cambios en la visión, edema periorbitario, movimientos extraoculares anormales con o sin dolor, alteración del estado mental, signos meníngeos, signos de aumento de la presión intracraneal

Para diferenciar la sinusitis viral de la sinusitis bacteriana:

• La rinosinusitis viral se diagnostica clínicamente cuando los síntomas duran de 7–10 días y no empeoran.
• La rinosinusitis bacteriana se diagnostica clínicamente cuando los síntomas persisten.> 10 días o son de un patrón bifásico (ver “doble empeoramiento”, arriba) y son de naturaleza más severa. Requiere antibióticos para su resolución.

Pruebas de laboratorio

• Indicadas si no se observa una respuesta al tratamiento o hay empeoramiento
• Rara vez se observa leucocitosis.
• Puede ayudar a determinar la causa subyacente:
  • La rinitis alérgica se confirma con una prueba de radioalergoabsorción, prueba cutánea de alérgenos o frotis de secreciones nasales que muestran eosinofilia
  • Prueba de cloruro en sudor para fibrosis quística

Cultivo

La presencia de más de 10⁴ unidades formadoras de colonias/mL en un cultivo bacteriano confirma la sinusitis bacteriana en niños.

Imagenología

• No recomendado a menos que se trate de una sinusitis complicada
• Las radiografías de cráneo muestran disminución de la transparencia de los senos paranasales y los niveles hidroaéreos.
• La tomografía computarizada es la modalidad de elección y muestra engrosamiento mucoperióstico, niveles hidroaéreos y extensión a tejidos blandos en caso de complicaciones (e.g., celulitis orbitaria).
• La endoscopia nasal se puede utilizar para excluir lesiones estructurales.

Biopsia

Solo se necesita si la infección recurre o si no hay respuesta a diferentes terapias empíricas.

Tratamiento

Atención general de soporte

• Debe administrarse paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos para el dolor facial y, si está presente, para la fiebre.

Sinusitis viral

• Solo se enfoca en proporcionar el alivio sintomático, ya que la sinusitis viral es autolimitada.
• Lavado nasal con solución hipertónica de NaCl
• Descongestionantes (e.g., aerosol nasal de xilometazolina) o simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
• Antihistamínicos (e.g., loratadina) si hay síntomas de alergia concurrentes
• Esteroides intranasales (e.g., fluticasona) para aliviar la inflamación de la mucosa/dolor facial
• Los mucolíticos (e.g., guaifenesina) pueden diluir las secreciones y promover el drenaje

Sinusitis bacteriana

• Primera línea: amoxicilina, con o sin clavulanato durante 5–10 días
• Segunda línea:
  • La ceftriaxona IV se usa para niños que no pueden tolerar la medicación oral.
  • La oxiciclina, la levofloxacina o la moxifloxacina se utilizan en caso de alergia a la penicilina.
  • Se emplean levofloxacina, moxifloxacina o clindamicina si los síntomas persisten > 14 días o si no se observa mejoría dentro de los primeros 3 días de tratamiento.
• Sinusitis bacteriana crónica: aminopenicilina de amplio espectro + inhibidor de la betalactamasa
• No se recomiendan descongestionantes ni antihistamínicos.

Sinusitis fúngica

• Tratamiento antifúngico (e.g., anfotericina B)
• Tratamiento de condiciones inmunodepresoras (e.g., SIDA, VIH, cáncer, etc.)
• Si la infección es crónica e invasiva, puede requerir el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico.

Relevancia Clínica

Las siguientes son posibles condiciones subyacentes o diagnósticos diferenciales de la sinusitis:

• Fibrosis quística: un trastorno autosómico recesivo causado por la mutación del gen CFTR, que produce canales de cloro defectuosos e hiperviscosidad de las secreciones de las glándulas exocrinas
• Discinesia ciliar primaria: una enfermedad autosómica recesiva asociada con sinusitis, situs inversus, infecciones respiratorias recurrentes y bronquiectasias, entre otras anomalías
• Absceso dental: acumulación de pus en la pulpa de un diente que puede extenderse a estructuras locales o regionales, incluidas las encías, los huesos faciales, la lengua y los músculos faciales
• Cuerpo extraño nasal: común en niños <5 años. A menudo se trata de artículos de comida o pequeños juguetes. Se presenta con rinorrea unilateral que puede tornarse maloliente o purulenta, con signos de obstrucción nasal o con epistaxis
• Migraña: un tipo de cefalea que se caracteriza por episodios recurrentes y debilitantes que suelen ser unilaterales, punzantes y/o pulsátiles; frecuentemente están acompañados de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido.
• Rinitis: inflamación de la mucosa nasal, clasificada como alérgica, no alérgica e infecciosa
• Asma: enfermedad inflamatoria crónica del sistema respiratorio caracterizada por hiperreactividad bronquial, exacerbación episódica y obstrucción reversible del flujo de aire.
• Otitis media: infección del oído medio que generalmente sigue a una infección del tracto respiratorio superior en niños< 5 años de edad. Más comúnmente causada por S. pneumoniae. Se presenta con otalgia y fiebre. El examen muestra una membrana timpánica abultada.
• Granulomatosis con poliangeítis: una vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos que conduce a la inflamación de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano. Resulta en daño a varios sistemas de órganos del cuerpo, con mayor frecuencia el tracto respiratorio y los riñones.

Referencias