Síndromes Parkinsonianos Atípicos

Parálisis Supranuclear Progresiva

Definición

La parálisis supranuclear progresiva (también conocida como trastorno de Parkinson plus) es un trastorno degenerativo del movimiento que afecta el tronco encefálico, los ganglios basales, el diencéfalo y la corteza, causando disfunción de la mirada, síntomas extrapiramidales y disfunción cognitiva.

Epidemiología y Etiología

• Prevalencia: 7 por cada 100 000 en > 55 años
• Afecta al 4%–6% personas con parkinsonismo
• Incidencia anual: 0,3–0,4 por cada 100 000
• Predominio masculino
• 6ta y 7ma década de la vida
• Etiología desconocida
• Incidencia ↑ con la edad

Fisiopatología

• La hiperfosforilación de la proteína tau conduce a una ↓ de la afinidad por los microtúbulos.
• La proteína tau hiperfosforilada es resistente a la proteólisis y forma agregados.
• Como resultado, la proteína tau se acumula y se forman los ovillos neurofibrilares.

Presentación clínica

Antecedentes:

• Inicio insidioso
• Una forma acinética-rígida de parkinsonismo
  • Caídas y dificultad para caminar
  • Insomnio y dificultad para mantener el sueño
  • Cambios de personalidad

Examen físico:

• Parkinsonismo
  • Parálisis pseudobulbar: disartria espástica y disfagia
  • Distonía facial: expresión de “perpetua sorpresa”
  • Bradicinesia
  • Micrografía
• Anomalías en el movimiento de los ojos
  • La oftalmoplejía supranuclear es el sello distintivo de la parálisis supranuclear progresiva.
  • Blefaroespasmo y apraxia de la apertura palpebral
  • Los ojos suelen estar inmóviles al final de la enfermedad.
• Marcha del “marinero borracho”
  • Marcha rígida y de base ancha con las rodillas y el tronco extendido
  • El paciente gira rápidamente pivotando sobre los dedos de los pies, en lugar de girar «en bloque»
• Signos piramidales
  • Hiperreflexia
  • Signos de Babinski
• Disfunción cognitiva

Diagnóstico

El diagnóstico inicial requiere el cumplimiento de los criterios diagnósticos de PSP. El diagnóstico definitivo sólo se puede hacer a través de un examen patológico.

• Criterios de inclusión:
  • Edad de inicio: > 40 años
  • Progresión gradual
  • Anomalías verticales supranucleares de la mirada
  • Inestabilidad postural con caídas frecuentes
• Criterios de exclusión (no puede tener estos):
  • Demencia cortical similar al Alzheimer
  • Alucinaciones o delirios no secundarios a dopamina exógena
  • Neuroimagenología sugestiva de anormalidades estructurales
  • Signos parkinsonianos asimétricos

Estudios complementarios

• Neuroimagenología con resonancia magnética (RM):
  • Atrofia del mesencéfalo, placa cuadrigémina, protuberancia y cerebelo
  • Degeneración del núcleo rojo
  • Agrandamiento del acueducto y del 3er ventrículo
  • La atrofia de los lóbulos frontales y temporales indican una enfermedad avanzada
  • Signo del colibrí: los cortes mediosagitales del mesencéfalo se ven como un colibrí debido a la atrofia.
• Laboratorios:
  • Sin pruebas diagnósticas
  • Estudios de laboratorio para descartar otras condiciones

Tratamiento

• No existe un tratamiento definitivo
• Tratamiento médico:
  • Levodopa/carbidopa para los síntomas parkinsonianos
  • Las inyecciones de toxina botulínica se pueden utilizar para la distonía focal.

Pronóstico

• Progresión rápida de la enfermedad
• Reducción significativa de la calidad de vida y dependencia en 3-4 años
• La muerte generalmente ocurre dentro de los 6 años posteriores al diagnóstico.
• La disfagia se asocia con una ↓ de la supervivencia

Atrofia Multisistémica

Definición

La atrofia multisistémica es una enfermedad neurodegenerativa fatal, multisistémica, esporádica, rápidamente progresiva y de aparición en adultos caracterizada por características parkinsonianas, disfunción cerebelosa, autonómica y urogenital; y trastornos corticoespinales.

Epidemiología y etiología

• Incidencia: 3 por cada 100 000
• Prevalencia: 2–5 casos por cada 100 000
• Edad media de inicio: 54 años
• Etiología desconocida, pero se ha sugerido un traumatismo

Fisiopatología

• Propagación de la α-sinucleína aberrante de las neuronas a las células gliales → alteraciones crónicas en las células gliales → deterioro de la función trófica entre oligodendrocitos y axones → daño neuronal secundario + degeneración extensa de la mielina
• Se produce disfunción glial y de la mielina.
• Se induce una cascada inflamatoria y posteriormente una neurodegeneración secundaria.

Presentación clínica

Antecedentes:

• Depresión
• Ansiedad

Examen físico:

• En casos con predominio de parkinsonismo:
  • Acinesia/bradicinesia
  • Rigidez
  • Inestabilidad postural
  • Temblor postural y al realizar una acción
• En casos con predominio cerebeloso (trastornos del cerebelo):
  • Ataxia
  • Problemas de equilibrio y marcha
  • Disdiadococinesia: dificultad para realizar movimientos alternos rápidos
  • Disartria
  • Anomalías oculares
• La función cognitiva suele estar conservada.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente y el diagnóstico definitivo se realiza en el examen patológico post mortem.

• Características clínicas:
  • Inicio esporádico y progresivo durante la edad adulta (> 30 años)
  • Fallo autonómico que implica ya sea:
    • Incontinencia urinaria o
    • Presión arterial ortostática
  • Ensayo con levodopa: no reduce los síntomas, a diferencia de como lo hace en la enfermedad de Parkinson
• Imagenología:
  • Atrofia del:
    • Putamen
    • Pedúnculo cerebeloso medio
    • Protuberancia
  • “Signo de bollo cruzado caliente” en imágenes potenciadas en T2: forma hiperintensa de una cruz dentro de la protuberancia atrofiada

Tratamiento

• No existe un tratamiento definitivo
• Tratamiento médico:
  • Las inyecciones de toxina botulínica se pueden utilizar para la distonía focal.
  • Hipotensión ortostática: acetato de fludrocortisona (tratamiento de primera línea), midodrina (tratamiento de segunda línea)
  • Síntomas urogenitales: oxibutinina o tolterodina

Pronóstico

• Progresión rápida
• Muerte tan pronta como 6 años después del diagnóstico

Degeneración Corticobasal

Definición

La degeneración corticobasal es un trastorno progresivo de demencia–trastornos del movimiento asimétrico con tauopatía neurodegenerativa esporádica de 4 repeticiones.

Epidemiología y Etiología

• Prevalencia: 5–7 por cada 100 000
• Incidencia: 0,6–0,9 por cada 100 000
• 5% de los casos de parkinsonismo
• 6ta a la 8va década de la vida
• Puede estar relacionada con anomalías en el gen de la proteína tau asociada a microtúbulos (MAPT, por sus siglas en inglés)

Fisiopatología

• La hiperfosforilación de la proteína tau conduce a una menor afinidad por los microtúbulos → la proteína tau hiperfosforilada resiste la proteólisis y forma agregados → la proteína tau se acumula y se forman ovillos neurofibrilares
• Clasificado como una tauopatía de 4 repeticiones (un intervalo diferente al de otros síndromes relacionados con la proteína tau)
• Neuronas globulares, acromáticas, tau positivas, placas astrocíticas y otros hallazgos distróficos de tau glial, similares a los observados en la paralisis supranuclear progresiva
• Pérdida neuronal extensa

Presentación clínica

Antecedentes:

• Afectación asimétrica
• Caídas frecuentes
• Cambios de comportamiento consistentes con la demencia.

Examen físico:

• Pueden mostrar características de la parálisis supranuclear progresiva
• Bradicinesia/acinesia
• Rigidez de las extremidades y distonía.
• Trastornos del habla
• Temblor de acción, mioclonía e hiperreflexia
• Fenómenos de «extremidad alienígena»: acciones motoras no intencionadas, como agarrar, tocar, vagar o deshacer
• Marcha lenta
• Demencia
• Movimientos oculares lentos y sacádicos.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza clínicamente y el diagnóstico definitivo se realiza mediante un examen patológico post mortem.

Terapia médica

• Ensayo con levodopa: no reduce los síntomas, a diferencia de la enfermedad de Parkinson
• No existe un tratamiento definitivo
• El propranolol o el clonazepam se pueden utilizar para tratar el temblor y la mioclonía.
• Los inhibidores de la colinesterasa (e.g., donepezilo, rivastigmina) se pueden emplear para tratar la disfunción cognitiva.

Pronóstico

• Malo
• Muerte tan pronta como 5 años después del diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Parkinson: enfermedad degenerativa de los ganglios basales. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una expresión facial disminuida, postura encorvada, ralentización de los movimientos voluntarios, marcha festinante (pasos progresivamente más cortos y acelerados), rigidez de rueda dentada y temblor de “rodar píldoras” en reposo.
• Demencia frontotemporal: trastorno neurodegenerativo caracterizado por la pérdida de las funciones cognitivas (memoria, pensamiento abstracto, razonamiento y función ejecutiva), lo que afecta gravemente el funcionamiento y la calidad de vida. La presentación clínica incluye cambios de comportamiento, como apatía.
• Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo asociado con mutaciones en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre dentro de los hepatocitos. Esta mutación hace que el cobre se acumule en el hígado, el cerebro y la córnea. La enfermedad de Wilson a menudo se presenta en la adultez joven con signos de enfermedad hepática, síntomas neurológicos y psiquiátricos (a menudo parecidos al parkinsonismo).
• Enfermedad de Niemann-Pick: raro trastorno hereditario de depósito lisosomal. La enfermedad de Niemann-Pick se clasifica sobre la base de la mutación genética. El tipo A y el tipo B resultan de mutaciones en el gen SMPD-1, lo que da como resultado una deficiencia de la enzima esfingomielinasa ácida. El tipo C resulta de mutaciones en los genes NPC1 o NPC2; estos genes son necesarios para el transporte intracelular de lípidos.
• Miastenia gravis: trastorno neuromuscular autoinmune caracterizado por debilidad y fatigabilidad de los músculoesqueléticos causados por disfunción/destrucción de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. La miastenia gravis se presenta con fatiga, ptosis, diplopía, disfagia, dificultades respiratorias y debilidad progresiva en las extremidades que conducen a una dificultad en el movimiento.