Síndrome Urémico Hemolítico

Descripción General

Definición

El síndrome urémico hemolítico es una enfermedad de los capilares (microangiopatía) que provoca la formación de coágulos de sangre, anemia causada por la destrucción de los eritrocitos en estos capilares coagulados (anemia hemolítica), lesión renal aguda y disminución de las plaquetas (trombocitopenia).

Epidemiología

• La mayoría de los casos se observan en niños < 5 años de edad
• 2–3 casos por cada 100 000 niños en Estados Unidos
• Principal causa de lesión renal aguda en niños (> 6 meses a 5 años de edad)
• El 90% de los casos están asociados a diarreas causadas por Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC, por sus siglas en inglés)
• Más comúnmente visto en el verano y en poblaciones rurales

Etiología

La etiología se clasifica como adquirida (infecciosa o no infecciosa) o hereditaria.

• Síndrome urémico hemolítico adquirido
  • Infecciosa
    • Escherichia coli productora de toxina tipo Shiga: la más común
    • Especies de Shigella
    • Streptococcus pneumoniae
    • VIH
  • Autoanticuerpos contra los factores del complemento
  • Toxicidad de los medicamentos
    • Medicamenos asociados a malignidad o a los receptores de trasplantes de órganos (ciclosporina y tacrolimus)
    • Drogas de abuso (cocaína)
  • Otros:
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Síndrome antifosfolipídico
• Síndrome urémico hemolítico hereditario
  • Mutaciones del gen del complemento (C3 y CD46)
  • Errores congénitos del metabolismo (metabolismo de la cobalamina C)

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome urémico hemolítico secundario a la toxina Shiga ha sido bien descrita.

1. Las toxinas bacterianas son absorbidas por el intestino y entran en la circulación sistémica.
2. Se unen a las células endoteliales causando una lesión endotelial directa a través de:
   • Producción de óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés)
   • Secreción de interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)
   • Activación de los macrófagos
3. Ocasiona la agregación plaquetaria y la trombosis localizada en capilares y arteriolas:
   • Los vasos de los glomérulos están especialmente afectados → disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG)
   • Disminución del flujo sanguíneo renal → aumento de la renina
4. Los eritrocitos se lesionan mecánicamente al atravesar la microvasculatura trombótica: lo que causa anemia hemolítica microangiopática

Otras formas de síndrome urémico hemolítico:

• Mecanismos patológicos variados
• Todos tienen en común el daño endotelial.
• Conducen a la formación de trombos y a la anemia hemolítica

Presentación Clínica

Antecedentes

• Enfermedad prodrómica con dolor abdominal, vómitos y diarrea sanguinolenta
• Otras pistas en la historia clínica pueden ser:
  • Brote de conocido concurrente/miembro de la familia con síndrome urémico hemolítico concurrente
  • Miembro de la familia con antecedentes de síndrome urémico hemolítico (puede sugerir una causa genética)
  • Episodio previo de síndrome urémico hemolítico (puede sugerir una causa mediada por el complemento)

Examen físico

Los síntomas suelen aparecer entre 5–7 días posterior a la diarrea y pueden incluir:

• Letargo o irritabilidad aguda
• Palidez
• Síndrome nefrítico:
  • Oliguria, sobrecarga de volumen o deshidratación
• Progresión de los síntomas neurológicos:
  • Alteración del estado mental
  • Convulsiones

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basado en la tríada clásica de:

1. Anemia hemolítica microangiopática
   • Anemia normocítica con nivel de hemoglobina < 8 g/dL
   • Prueba de Coombs directa negativa
   • Frotis de sangre periférica → esquistocitos y células falciformes
2. Trombocitopenia:
   • Recuento de plaquetas < 140 000/mm³ (normalmente alrededor de 40 000/mm³)
3. Lesión renal aguda:
   • Elevación de la creatinina sérica y del nitrógeno de urea (BUN) en sangre
   • Puede manifestarse como hematuria, proteinuria u oliguria

Tratamiento

El tratamiento del síndrome urémico hemolítico se realiza principalmente mediante terapias de soporte.

• Anemia: Transfusiones de glóbulos rojos cuando estén indicadas (hemoglobina < 6 o 7 g/dL)
• Trombocitopenia: transfusiones de plaquetas solo en caso de hemorragia clínica significativa
• Lesión renal aguda:
  • Líquidos intravenosos
  • Control de electrolitos
  • Suspensión de cualquier medicamento nefrotóxico
  • Diálisis si es grave
• Hipertensión: antagonistas del calcio
• Nutrición: ingesta de calorías según las necesidades

Hay que tener en cuenta que el tratamiento con antibióticos durante las enfermedades diarreicas sanguinolentas causadas por bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con un mayor riesgo de desarrollar síndrome urémico hemolítico.

Pronóstico

• El diagnóstico y el tratamiento temprano tienen un resultado favorable: mortalidad: < 5%
• Sin embargo, la mayoría recupera completamente la función renal:
  • El 30% queda con algún grado de insuficiencia renal.
  • El 5% queda dependiente de la diálisis.
• Cuando el síndrome urémico hemolítico no está asociado a diarrea, el pronóstico es más grave:
  • Síndrome urémico hemolítico relacionado con los neumococos:
    • 20% de mortalidad
    • El 80% de los pacientes requieren diálisis

Diagnóstico Diferencial

• Coagulación intravascular diseminada (CID): asociada a niños con enfermedades graves, como el shock séptico. A diferencia del síndrome urémico hemolítico, la CID se presenta con estudios de coagulación anormales, incluyendo un tiempo de protrombina (TP) y un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados, una disminución del fibrinógeno y un aumento del dímero D.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): se produce debido a la inhibición o deficiencia de ADAMTS13, que provoca una disminución de la degradación de los multímeros del factor von Willebrand, y un aumento de la agregación plaquetaria y la trombosis. Los análisis de laboratorio muestran esquistocitos, aumento del lactato deshidrogenasa (LDH) y parámetros de coagulación normales. Los síntomas incluyen una pentada clásica de síntomas neurológicos y renales, fiebre, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática.
• Vasculitis sistémica: Los pacientes con vasculitis sistémica no presentarán un pródromo de diarrea asociado a la enfermedad. También es probable que presenten síntomas sistémicos, como artralgias y/o erupciones.