Síndrome Neuroléptico Maligno

Descripción General

Definición

El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno neurológico potencialmente mortal asociado con el uso de antipsicóticos que se presenta como una tétrada clásica:

• Fiebre
• Estado mental alterado
• Inestabilidad autonómica
• Rigidez muscular

Epidemiología

• Incidencia 0.01%-3% de personas que toman antipsicóticos
• Tasa de mortalidad del 10%-20% si no se trata
• Si hay insuficiencia renal, la tasa de mortalidad aumenta al 50%.

Etiología

• El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica a los medicamentos neurolépticos (antipsicóticos).
• Los antipsicóticos modulan principalmente la vía de la dopamina (D2).
• Los antipsicóticos típicos tienen una mayor probabilidad de producir el síndrome neuroléptico maligno que los antipsicóticos atípicos:
  • Antipsicóticos “típicos” comunes de 1ra generación:
    • Haloperidol (Haldol)
    • Droperidol
    • Clorpromazina (Torazina)
  • Antipsicóticos “atípicos” comunes de 2da generación:
    • Risperidona (Risperdal)
    • Olanzapina (Zyprexa)
    • Quetiapina (Seroquel)
    • Clozapina (Clozaril)
    • Ziprasidona (Geodon)
    • Aripiprazol (Abilify)
• Otros medicamentos que pueden desencadenar el síndrome neuroléptico maligno:
  • Amoxapina, dosulepina (antidepresivos tricíclicos)
  • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
  • Diatrizoato (agente de contraste)
  • Prometazina (antihistamínico)
  • Tetrabenazina (tratamiento de los trastornos del movimiento hipercinético)
  • Litio
  • Fenelzina (inhibidor de la monoaminooxidasa)
  • Suspensión repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsonianos como levodopa)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• El mecanismo subyacente exacto sigue sin estar claro.
• Disminución repentina de la actividad dopaminérgica central:
  • Bloqueo significativo del receptor D2
  • Retirada abrupta del agonista del receptor D2
• El bloqueo D2 en varias estructuras del sistema nervioso causa los síntomas característicos:
  • Hipotálamo → fiebre
  • Vías nigroestriatales → rigidez
  • Médula espinal → rigidez y temblor

Presentación clínica

Las características cardinales del síndrome neuroléptico maligno incluyen:

• Fiebre (> 40°C)
• Alteración en el nivel de conciencia:
  • Encefalopatía
  • Delirio
  • Estupor
  • Coma
• Desregulación autonómica:
  • Diaforesis (sudoración excesiva)
  • Taquicardia, taquipnea o hipertensión.
  • Sialorrea (salivación excesiva)
  • Hipoxemia
• Rigidez muscular severa, también conocida como “rigidez en tubo de plomo”

Otros signos y síntomas son los siguientes:

• Disfagia (dificultad para deglutir)
• Disnea
• Síntomas de la enfermedad de Parkinson (e.g., temblores, bradicinesia, rigidez)
• Sensación sostenida de movimiento/inquietud
• Movimientos de contorsión incontrolables, repetitivos y estereotipados, generalmente de la lengua
• Incontinencia urinaria

Diagnóstico y Tratamiento

Hallazgos de laboratorio en el síndrome neuroléptico maligno

El diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno es principalmente clínico. Las investigaciones de laboratorio se realizan para descartar otras afecciones o complicaciones.

Hallazgos de laboratorio asociados:

• Leucocitosis (aumento de leucocitos)
• Creatinquinasa elevada, debido a la rigidez muscular severa
• Potasio elevado
• Función hepática anormal
• Mioglobinuria

Tratamiento

El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia médica aguda y debe tratarse como tal.

El 1er paso debe ser detener el agente antipsicótico o reiniciar el agente dopaminérgico.

• Control de la fiebre:
  • Antipiréticos
  • Mantas de enfriamiento
  • Compresas de hielo
• Tratamiento médico:
  • Benzodiazepinas: 1ra línea para la agitación y las convulsiones
  • Dantroleno:
    • Trata la rigidez muscular
    • Inhibe el receptor de rianodina
    • Evita la liberación de Ca²⁺ del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético
    • Conduce a la relajación muscular
  • Agonistas de la dopamina (bromocriptina, amantadina)
• Terapia de soporte, como ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
• Los síntomas deben comenzar a remitir inmediatamente después de suspender el agente causal y desaparecen en 10 días.
• En la mayoría de los casos, se pueden volver a administrar diferentes antipsicóticos de forma segura después de 2 semanas.

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales más relevantes para el síndrome neuroléptico maligno son el síndrome serotoninérgico y la hipertermia maligna, es importante distinguirlos.

• Síndrome serotoninérgico: caracterizado por fiebre, disfunción autonómica y rigidez/espasticidad relacionada con sobredosis por inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o algún otro antidepresivo. El síndrome serotoninérgico se presenta con más síntomas gastrointestinales (e.g., náusea, vómitos). El tratamiento es casi el mismo que el del síndrome neuroléptico maligno.
• Hipertermia maligna: complicación rara provocada por ciertos anestésicos inhalados o succinilcolina. Sospechar en el quirófano o durante el procedimiento de anestesia. El tratamiento es casi el mismo que el del síndrome neuroléptico maligno y es clínicamente indistinguible, excepto por los medicamentos específicos que desencadenan el síndrome.

Otras afecciones que se presentan con estado mental alterado, disfunción autonómica y fiebre:

• Meningitis: infección de las meninges, las membranas protectoras alrededor del cerebro, causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. La meningitis se presenta con fiebre, rigidez nucal y cefalea. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar para la evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR). El tratamiento consiste en la administración rápida de antibióticos.
• Encefalitis: inflamación del cerebro, generalmente causada por agentes virales. A menudo se presenta con signos y síntomas leves similares a los de la gripe, como fiebre, cefalea o ningún síntoma en absoluto. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar e imagenología cerebral. El tratamiento consiste en medicamentos antivirales y terapia de soporte, como reposo en cama, fluidoterapia y medicamentos antiinflamatorios.
• Encefalopatía tóxica: trastorno neurológico causado por la exposición a disolventes orgánicos neurotóxicos, como metales pesados, medicamentos neurotóxicos o cianotoxinas. La presentación clínica es variada e incluye estado mental alterado, pérdida de memoria y problemas visuales. El diagnóstico se realiza por exclusión y el tratamiento es principalmente de soporte.
• Golpe de calor: elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diurno normal de 36ºC – 37,5ºC debido a la falla de la termorregulación. El golpe de calor se presenta como disfunción neurológica grave, temperatura central marcadamente elevada, sudoración ausente, piel caliente y enrojecida, taquicardia, hipotensión, taquipnea y náuseas. El tratamiento implica reanimación de volumen y enfriamiento rápido del paciente.
• Estado epiléptico: emergencia médica caracterizada por una única convulsión que dura > 5 minutos o ≥ 2 convulsiones en un período de 5 minutos sin volver a un estado lúcido normal. El electroencefalograma (EEG) respalda el diagnóstico y el tratamiento incluye medicamentos anticonvulsivantes (e.g., diazepam, lorazepam, fenitoína).
• Tirotoxicosis: manifestaciones fisiológicas clásicas del exceso de hormonas tiroideas. La tirotoxicosis se presenta como signos de un aumento de la tasa metabólica e hiperactividad del sistema nervioso simpático. El diagnóstico se realiza midiendo los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y tiroxina libre (T₄) y triyodotironina (T₃). El tratamiento depende de la causa, pero puede ser farmacológico, quirúrgico o con yodo radiactivo.