Síndrome Medular Posterior

Descripción General

Definición

El síndrome medular posterior se refiere a un grupo de síntomas causados por una lesión medular incompleta que afecta a las columnas dorsales, los tractos corticoespinales y los tractos autonómicos descendentes a la vejiga.

Epidemiología

• Incidencia global: rara (en algunos estudios se ha informado de un porcentaje tan bajo como el 2%)
• Más común en individios de mayor edad
• El menos común de los síndromes medulares

Etiología

• Causas desmielinizantes:
  • Esclerosis múltiple (forma primaria progresiva)
  • Tabes dorsal (neurosífilis, una complicación a largo plazo de una sífilis no tratada)
• Infecciosa: mielopatía relacionada con el SIDA
• Compresión mecánica/disrupción:
  • Tumores
  • Seroma después de la instrumentación de la columna vertebral
  • Espondilosis/mielopatía cervical
  • Subluxación atlantoaxial (con artritis reumatoide)
• Vascular/isquémica: oclusión de la arteria espinal posterior
• Metabólica: degeneración combinada subaguda
  • Debido a la deficiencia de vitamina B₁₂
  • También se ha visto en la mieloneuropatía por deficiencia de cobre
• Trastornos neurodegenerativos hereditarios:
  • Ataxia de Friedreich
  • Leucoencefalopatía con afectación del tálamo, del tronco cerebral y lactato elevado
• Traumática

Fisiopatología

• Degeneración, compresión mecánica o isquemia → secuelas neurológicas
• Columnas dorsales afectadas → pérdida bilateral de la posición articular y del sentido de la vibración:
  • Fascículo Grácil
  • Fascículo cuneiforme
• Vías autonómicas descendentes que afectan al sistema parasimpático → incontinencia urinaria
• Grados variables de afectación del tracto corticoespinal → debilidad motora, disfunción de reflejos
• Tracto espinotalámico preservado: sensación de dolor y temperatura intactas

Presentación Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

La comprensión de las estructuras afectadas por una lesión de la médula posterior es esencial para su correlación con los signos y síntomas clínicos. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico e imagenología.

Presentación clínica

• Antecedentes:
  • Marcha inestable
  • Falta de equilibrio; caídas
  • Parestesias (sensaciones de hormigueo y «agujas»)
  • Posible debilidad o incontinencia urinaria
• Examen físico:
  • Los hallazgos son casi siempre bilaterales.
  • Déficits sensoriales:
    • Pérdida del sentido de la vibración
    • Pérdida de la propiocepción por debajo del lugar de la lesión
  • Si las fibras del tracto corticoespinal están afectadas:
    • Hallazgos agudos → debilidad, flacidez muscular e hiporreflexia.
    • Hallazgos crónicos → hipertonía muscular (espasticidad), hiperreflexia y signo de Babinski positivo (reflejo plantar).
  • Conservado:
    • Sensación de dolor y temperatura (función espinotalámica conservada)
    • Toque suave

Diagnóstico

• Examen físico
• Pruebas de laboratorio:
  • Niveles de vitamina B₁₂ y cobre
  • Prueba de reagina plasmática rápida para la sífilis
• Imagenología
  • La radiografía de la columna cervical puede mostrar:
    • Trastornos degenerativos de la columna
    • Fracturas vertebrales
    • Subluxación atlantoaxial
  • TC/RM para buscar:
    • Desmielinización
    • Pinzamiento del canal espinal
    • La RM puede mostrar hiperintensidades en la médula posterior

Tratamiento

• Depende de la causa subyacente
• Tratamiento médico:
  • Reemplazo de vitamina B₁₂ para la degeneración combinada subaguda
  • Penicilina para la neurosífilis
  • Tratamiento de la esclerosis múltiple, si está presente
  • Tratamiento del cáncer de estar presente → rehabilitación intrahospitalaria → mejora funcional y mejora la continencia intestinal/vesical
• Laminectomía quirúrgica para la descompresión de la columna vertebral si está relacionado con un traumatismo.

Diagnósticos Diferenciales

• Síndrome medular anterior: síndrome incompleto hacia la parte anterior (ventral) de la médula espinal, mientras que se preservan las columnas dorsales. El síndrome puede estar causado por una oclusión de la arteria espinal anterior o por un traumatismo que provoque una hernia discal y fragmentos óseos que alteren el canal medular. Las manifestaciones clínicas son la pérdida de la función motora y sensorial por debajo del nivel de la lesión. El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y neuroimagenología con RM. El tratamiento está dirigido a resolver la causa subyacente.
• Síndrome medular central: síndrome neurológico causado por una lesión en el centro de la médula espinal, que afecta a los tractos espinotalámicos y corticoespinales, a menudo causada por un traumatismo en pacientes con espondilosis cervical. Las manifestaciones clínicas son déficits motores que afectan más a los miembros superiores que a los inferiores, déficits sensoriales variables por debajo del nivel de la lesión y disfunción vesical. El diagnóstico se realiza mediante un examen físico y RM. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de la lesión.
• Síndrome de Brown-Séquard: hemisección medular secundaria a una lesión, más comúnmente por un traumatismo penetrante debido a heridas por cuchillo o bala. Otras etiologías del síndrome de Brown-Séquard son los tumores, la hernia discal, la desmielinización y el infarto. La presentación clínica incluye debilidad y parálisis de un lado del cuerpo y pérdida sensorial en el lado opuesto. El diagnóstico se realiza por medio de un examen neurológico y con RM. El tratamiento incluye el tratamiento temprano con altas dosis de esteroides; otros tratamientos son sintomáticos y de soporte.
• Síndrome del cono medular y síndrome de cauda equina: síndromes neurológicos causados por un daño compresivo medular de T12 a L5, que provoca la interrupción de la función de los nervios por debajo del punto de compresión. El diagnóstico se realiza con una RM y el tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica inmediata con laminectomía.
• Herniación de disco vertebral (también conocida como hernia de núcleo pulposo): expulsión del núcleo pulposo a través de una perforación en el anillo fibroso del disco intervertebral. La hernia discal de la columna vertebral es un importante síndrome de dolor con potencial para el deterioro neurológico y es más comúnmente causada por la enfermedad degenerativa del disco. El diagnóstico se realiza mediante un examen físico y RM. El tratamiento puede ser conservador con medicamentos y fisioterapia. La cirugía está indicada para el dolor intratable o la mielopatía.