Síndrome Hepatorrenal

Descripción General

Etiología

El síndrome hepatorrenal se asocia con hipertensión portal debido a:

• Cirrosis
• Hepatitis alcohólica grave
• Tumores metastásicos
• Cualquier causa de insuficiencia hepática fulminante

Clasificación

El sistema de clasificación del síndrome hepatorrenal se ha actualizado recientemente:

• Síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda (también denominado SHR de tipo 1):
  • Cirrosis y ascitis presentes
  • Lesión renal aguda presente
  • No respuesta a lo siguiente tras ≥ 2 días consecutivos:
    • Retirada de diuréticos
    • Expansión del volumen con administración de albúmina
  • Ausencia de shock
  • Sin antecedentes actuales o recientes de medicación nefrotóxica (e.g., AINE).
  • Sin signos de lesión renal estructural, incluida la ausencia de:
    • Proteinuria
    • Microhematuria
    • Hallazgos en el ultrasonido renal
• Síndrome hepatorrenal sin lesión renal aguda (también denominada SHR de tipo 2 o «ascitis resistente a los diuréticos»; el deterioro de la función renal es menos grave que el observado en el síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda/enfermedad de tipo 1).

Fisiopatología

1. La hipertensión portal desencadena la vasodilatación arterial en la circulación esplácnica.
2. Esto provoca: ascitis → hipovolemia arterial → activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
3. La activación del SRAA provoca: vasoconstricción renal → hipoperfusión de los riñones → oliguria → anuria → insuficiencia renal progresiva

Los factores desencadenantes son cualquier intervención o condición que ocasione hipovolemia arterial:

• Drenaje de ascitis
• Infección bacteriana
• Hemorragia digestiva
• Uso excesivo de diuréticos

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• Signos de insuficiencia renal de nueva aparición sin otra causa identificable:
  • Oliguria → anuria → lesión renal aguda
  • En la fase inicial del síndrome hepatorrenal, la producción de orina suele estar normal.
• Signos de retención de agua:
  • Edema
  • Ascitis
  • Derrame pleural
• Signos y síntomas de cirrosis:
  • Ictericia
  • Ginecomastia
  • Asterixis

Diagnóstico

• El síndrome hepatorrenal es un diagnóstico de exclusión.
• Se debe investigar otras posibles causas de insuficiencia renal (sepsis, shock, agentes nefrotóxicos).
• La evaluación de laboratorio muestra daño renal con azotemia prerrenal.
  • ↑ Creatinina sérica
  • ↑ Relación Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) (nitrógeno ureico en sangre):creatinina (Cr) (> 20:1)
  • Proteinuria nula o mínima
  • Sodio urinario muy bajo (< 10–15 mEq/dL)
  • Excreción fraccional de sodio <1%

Tratamiento

El objetivo de la terapia es mejorar la función hepática.

• El trasplante hepático es el único tratamiento curativo.
• Tratar cualquier causa aguda de insuficiencia hepática.
• La derivación portosistémica intrahepática transyugular se puede utilizar como terapia paliativa.
• Terapia con medicamentos:
  • Terlipresina (vasoconstricción en la región esplácnica → reduce la presión portal)
  • Midodrina
  • Octreotide
  • Albúmina
  • Más 1 de las siguientes opciones (vasoconstricción en región esplácnica → ↓ presión portal):
    • 1ra línea: terlipresina (preferida) o norepinefrina.
    • 2da línea: midodrina más octreotida
• Alrededor del 40% de los pacientes con síndrome hepatorrenal e insuficiencia renal aguda no responden al tratamiento.

Diagnóstico Diferencial

Enfermedad prerrenal: se presenta con hallazgos de laboratorio similares (↑ creatinina sérica y ↑ cociente BUN:Cr) y hallazgos urinarios similares (baja excreción de sodio en la orina). El síndrome hepatorrenal se puede diferenciar de la enfermedad prerrenal a través de una prueba de líquidos por vía intravenosa. La administración de líquidos mejora la enfermedad prerrenal pero no el síndrome hepatorrenal.