Síndrome del Túnel Carpiano

Descripción General

Anatomía

• El nervio mediano emerge del plexo braquial con contribuciones de las raíces nerviosas C6, C7, C8 y T1.
• Las raíces C6 y C7 inervan las fibras sensitivas medianas, que a su vez dan sensibilidad a la eminencia tenar y a los 1os 3½ dedos y medio de la mano.
• Las raíces C8 y T1 proporcionan fibras motoras a la musculatura del antebrazo y la mano inervadas por el nervio mediano.
• A medida que el nervio mediano pasa a través de la fosa antecubital, se encuentra medial a la arteria braquial en lo profundo del antebrazo.
• En la porción superior del antebrazo, el nervio mediano inerva:
  • Pronador redondo
  • Flexor radial del carpo
  • Palmar largo
  • Flexor superficial de los dedos
• El nervio mediano luego emite una rama periférica, formando el nervio interóseo anterior.
• El nervio interóseo anterior inerva:
  • Pronador cuadrado (proximal a la muñeca)
  • Flexor largo del pulgar
  • Músculos flexores profundos (mitad lateral, asociada con los dedos 2do y 3ro)
• El nervio mediano discurre de manera paralela al nervio interóseo anterior en el antebrazo.
• Proximal a la muñeca, la rama cutánea sensitiva del nervio mediano se ramifica para proporcionar sensibilidad a la mitad lateral de la palma.
• Debido a que la rama palmar del nervio mediano pasa por encima y no a través del túnel carpiano, los cambios sensitivos sobre la eminencia tenar no se observan típicamente con el síndrome del túnel carpiano (STC).
• El túnel carpiano está formado por el ligamento transverso del carpo (retináculo flexor) en la parte superior y los huesos del carpo en la parte inferior.
• El nervio mediano propiamente dicho y los 9 tendones flexores de la musculatura del antebrazo pasan por este túnel
• Al salir del túnel carpiano, el nervio mediano proporciona inervación sensitiva y motora a la mano
• Los músculos de la mano inervados por el nervio mediano:
  • Abductor corto del pulgar
  • Flexor corto del pulgar (cabeza superficial)
  • Músculo oponente del pulgar
  • 1er y 2do lumbrical

Mnemotécnia:

Los músculos de la mano inervados por el nervio mediano, usando el acrónimo «Meat-LOAF» (en inglés,) son:

• MEAT: median nerve (nervio mediano)
• L: 1st and 2nd lumbricals (1er y 2do lumbrical)
• O: Opponens pollicis (oponente del pulgar)
• A: Abductor pollicis brevis (abductor corto del pulgar)
• F: Flexor pollicis brevis (flexor corto del pulgar)

Epidemiología

• Trastorno común entre los adultos.
• Prevalencia en la población general: 1 %–5%.
• Mujer > hombre en proporción 3:1
• Prevalencia más alta en mujeres obesas
• Prevalencia más baja en hombres delgados y de talla media

Factores de riesgo

• Obesidad
• Sexo femenino
• Embarazo
• Diabetes
• Artritis reumatoide
• Artrosis de la mano
• Hipotiroidismo
• Trastornos del tejido conectivo
• Mononeuropatía preexistente del nervio mediano
• Predisposición genética
• Uso de inhibidores de la aromatasa
• Factores de riesgo ocupacionales:
  • Uso repetitivo o forzado de la mano y la muñeca
  • Uso de herramientas vibratorias
  • Presión sostenida en la muñeca o la palma
  • Extensión y flexión prolongada de la muñeca
  • Trabajo manual a temperaturas frías
• Trauma

Fisiopatología

La fisiopatología del estrechamiento del túnel carpiano y la disfunción del nervio mediano son multifactoriales.

• Estrechamiento del túnel carpiano:
  • Espacio anatómico congénitamente pequeño
  • Masas que invaden el espacio anatómico:
    • Quistes
    • Neoplasias
    • Arteria mediana persistente
  • Edema o inflamación por enfermedades sistémicas:
    • Diabetes
    • Osteoartritis
    • Artritis reumatoide
  • Inflamación/engrosamiento de los tendones flexores que pasan por el túnel carpiano a lo largo del nervio mediano
  • Fibrosis no inflamatoria que afecta el tejido conectivo subsinovial que rodea los tendones flexores
• Compresión mecánica del nervio mediano:
  • El aumento de la presión en el túnel carpiano puede causar:
    • Lesión nerviosa directa
    • Alteraciones en el transporte axonal
    • Compresión de los vasos en el perineuro → isquemia del nervio mediano
  • Anomalías posturales de las extremidades superiores
• El nervio mediano desarrolla una deformidad en “reloj de arena” dentro del túnel carpiano debido a:
  • Edema y engrosamiento de las paredes de los vasos dentro del endoneuro y perineuro
  • Fibrosis sinovial no inflamatoria y proliferación vascular
  • Fibrosis
  • Adelgazamiento de la vaina de mielina
  • Degeneración y regeneración de las fibras nerviosas
• La proliferación vascular y la fibrosis se asocian con un aumento de la prostaglandina E2 y la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular

Presentación Clínica

• Síntomas comunes:
  • Dolor/malestar en la mano, la muñeca y el antebrazo
  • Parestesia en la distribución del nervio mediano de la(s) mano(s) afectada(s) (e.g., pesadez, hormigueo, sensación de pinchazos alfilerazos)
  • Debilidad subjetiva o torpeza de la mano.
  • Aparición de cualquiera de estos síntomas en la distribución del nervio mediano
• Signos comunes:
  • Déficit sensitivos en la distribución del nervio mediano de la(s) mano(s) afectada(s)
  • Debilidad objetiva o torpeza de la mano
  • Atrofia del músculo tenar
• Factores desencadenantes:
  • Dormir:
    • Postura en flexión de la muñeca
    • Inmovilidad relativa/postura prona de la muñeca (i.e., disminución de la perfusión)
  • Posición sostenida de las manos o brazos
  • Acciones repetitivas de la mano o la muñeca
• Factores que disminuyen los síntomas:
  • Cambios en la postura de la mano/muñeca (extensión de la muñeca)
  • Sacudir la mano (i.e., mejora de la perfusión)

Diagnóstico

El síndrome del túnel carpiano es un diagnóstico clínico. Una combinación de hallazgos clínicos en combinación con pruebas de electrodiagnóstico confirmatorias para mayor precisión en el diagnóstico.

Examinación

• Pueden estar presentes déficits sensitivos y motores objetivos (la ausencia no descarta el diagnóstico)
• Los déficits sensitivos ocurren de manera tardía en el curso del síndrome del túnel carpiano:
  • Afectan los dedos inervados por el nervio mediano
  • Respetan la eminencia tenar
• La debilidad objetiva ocurre en el STC avanzado:
  • Limitada a los músculos de la eminencia tenar
  • Causa debilidad de la abducción y oposición del pulgar
• Puede haber atrofia de la eminencia tenar.

Maniobras de provocación

• Maniobra de Phalen:
  • Cara dorsal de la mano presionada contra la otra mano, en la misma posición, con las muñecas en flexión completa y los codos flexionados
  • Un signo positivo se define como dolor y/o parestesia en los dedos inervados por el nervio mediano con 1 minuto de flexión de la muñeca.
• Prueba de Tinel:
  • Percusión firme sobre el trayecto del nervio mediano proximal o encima del túnel carpiano
  • Una prueba positiva se define como dolor y/o parestesia en los dedos inervados por el nervio mediano a la percusión sobre el mismo nervio.
• Compresión manual del carpo:
  • Aplicar presión sobre el ligamento transverso del carpo
  • Se considera positivo si se observa dolor y/o parestesia en los dedos inervados por el nervio mediano dentro de los 30 segundos posteriores a la compresión.
• Prueba de elevación de la mano:
  • Levantar las manos por encima de la cabeza durante 1 minuto
  • Se considera positivo si se observa dolor y/o parestesia en los dedos inervados por el nervio medial dentro de los 30 segundos posteriores a la elevación

Pruebas de electrodiagnóstico

• Velocidad de conducción nerviosa:
  • Implica la medición de la velocidad de conducción a través del túnel carpiano y la determinación de la amplitud de las respuestas sensitivas y motoras
  • La compresión del nervio causa daño a la vaina de mielina que se manifiesta como retraso en las latencias distales y velocidades de conducción más lentas.
  • La compresión sostenida o severa conduce a la pérdida axonal que da como resultado la reducción de la amplitud del potencial de acción del nervio mediano
  • Es el estándar de oro para el diagnóstico; altamente sensible y específico
• Electromiografía:
  • Útil para excluir otras patologías
  • Útil para evaluar la gravedad del síndrome del túnel carpiano si se considera la descompresión quirúrgica

Imagenología

La imagenología es útil si se sospecha una anomalía estructural.

• La ecografía neuromuscular muestra un aumento significativo del área transversal del nervio mediano.
• La resonancia magnética se reserva solo para casos inusuales para descartar lesiones por alguna masa

Clasificación/estadificación

Clasificación clínica de la gravedad del síndrome del túnel carpiano:

• Leve:
  • Entumecimiento, hormigueo o malestar en la distribución del nervio mediano
  • Sin pérdida o debilidad sensorial
  • Sin interrupción del sueño
  • Sin dificultades funcionales de la mano.
  • Sin interferencia con las actividades de la vida diaria
• Moderado:
  • Pérdida sensitiva en la distribución del nervio mediano
  • Los síntomas nocturnos ocasionalmente interrumpen el sueño
  • Los síntomas pueden interferir levemente con la función de la mano.
  • Sin interferencia con las actividades de la vida diaria
• Severo:
  • Debilidad en la distribución del nervio mediano
  • Los síntomas nocturnos interrumpen rutinariamente el sueño.
  • Los síntomas son incapacitantes e impiden realizar ≥ 1 de las actividades de la vida diaria.

Clasificación electrodiagnóstica de la gravedad del síndrome del túnel carpiano:

• Leve:
  • Latencias sensitivas prolongadas con estudios motores normales
  • Sin evidencia de pérdida axonal
• Moderado:
  • Latencias sensitivas anormales del nervio mediano
  • Prolongación relativa o absoluta de la latencia motora distal del nervio mediano
  • Sin evidencia de pérdida axonal
• Severo: Evidencia de pérdida axonal

Tratamiento

El tratamiento se basa en la agudeza y la gravedad de los síntomas clínicos y en el grado de lesión neurogénica evaluada mediante los estudios de electrodiagnóstico.

Opciones de tratamiento no quirúrgico

Para los pacientes con síndrome del túnel carpiano de leve a moderado, la tasa de resultados exitosos es del 20%–93%. Las opciones terapéuticas incluyen:

• Entablillado de muñeca
• Inyección de glucocorticoides
• Glucocorticoides orales
• Inyección de dextrosa perineural
• Yoga
• Movilización del hueso del carpo (fisioterapia o terapia de manipulativa)
• Terapia de ultrasonido terapéutico

Descompresión quirúrgica

• Las indicaciones incluyen:
  • Síndrome del túnel carpiano leve que no responde a las medidas conservadoras
  • Síndrome del túnel carpiano de moderado a severo asociado con pérdida axonal o denervación
• Técnica de liberación del túnel carpiano abierto
• Técnica endoscópica de liberación del túnel carpiano
• Técnica de liberación del túnel carpiano mínimamente invasiva guiada por ultrasonido

Pronóstico

• Los síntomas en pacientes no tratados con compresión mínima o leve tienden a empeorar en 10 a 15 meses
• Factores predictores de la progresión:
  • Prueba de Phalen positiva
  • Enfermedad bilateral
• El tratamiento con entablillado o descompresión quirúrgica puede conducir a una mejoría completa o notable al cabo de 1 año en el 70%–90% de los pacientes

Diagnóstico Diferencial

• Radiculopatía cervical: La afectación de la raíz nerviosa C6 o C7 puede presentarse con dolor en el brazo y parestesia similar a la del síndrome del túnel carpiano. Típicamente, también existe la presencia de dolor cervical exacerbado con el movimiento del cuello; la radiación de dolor va desde el cuello hasta el hombro y el brazo; reducción en los reflejos; debilidad de los músculos proximales del brazo que implican la flexión y extensión del codo y la pronación del brazo; y pérdida sensitiva en la palma o el antebrazo fuera de la región de las anomalías sensitivas causadas por el síndrome del túnel carpiano.
• Plexopatía braquial: Se manifiesta con afectación predominante de un nervio individual del plexo braquial, como el nervio axilar, torácico largo, interóseo anterior, radial, mediano o musculocutáneo. Sin embargo, los hallazgos del examen físico en la plexopatía braquial revelan debilidad, pérdida sensitiva o disminución de los reflejos fuera de la distribución del nervio mediano y generalmente involucran > 1 fibra de la raíz nerviosa espinal.
• Neuropatía mediana: Ocurre en el antebrazo proximal donde el nervio pasa a través del músculo pronador redondo. La presentación clínica de la neuropatía mediana puede incluir dolor en el antebrazo y pérdida sensitiva que afecta a toda la parte lateral de la palma de la mano. Los hallazgos clínicos incluyen pérdida sensitiva sobre la eminencia tenar (que se conserva en el síndrome del túnel carpiano) y debilidad en la flexión del pulgar, la flexión de la muñeca y la pronación del brazo (que son músculos inervados por el nervio mediano proximales al túnel carpiano). Se requieren electromiografías o estudios de conducción nerviosa para localizar el sitio exacto de la compresión.
• Enfermedades de la motoneurona (e.g., Esclerosis lateral amiotrófica [ELA]): Se presenta con afectación asimétrica de la mano que afecta predominantemente a los músculos intrínsecos tenares de la mano. La ausencia de síntomas sensitivos argumentan en contra del STC. La ELA nunca se presenta con la debilidad de un solo músculo.