Síndrome del Intestino Irritable

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

• El inicio de los síntomas suele comenzar en la adolescencia y la adultez temprana. Aproximadamente el 50% de los pacientes reportan síntomas antes de los 35 años.
• 60%–70% de los casos son mujeres.
• La prevalencia en América del Norte es de 10%–15%.

Fisiopatología

Aunque no se ha identificado una causa orgánica específica, existen varios mecanismos patogénicos posibles.

• Motilidad anormal:
  • ↑ Frecuencia de las contracciones luminales en los intestinos
  • Irregularidad de las contracciones luminales
  • Tránsito lento → síndrome del intestino irritable con estreñimiento
  • ↑ Respuesta motora a colecistoquinina y comidas → síndrome del intestino irritable con diarrea
• Hiperalgesia visceral:
  • Se ha hipotetizado que se debe a un ↑ en la estimulación del receptor en la pared intestinal
  • ↑ Sensibilidad a la distensión abdominal y rectal
  • ↑ Sensibilidad a la inflamación y los gases
• Inflamación intestinal:
  • Se han observado ↑ linfocitos y mastocitos en el intestino → posible ↑ liberación de mediadores que estimulan el sistema nervioso entérico
• Cambios postinfecciosos:
  • ↑ Linfocitos T y células enteroendocrinas → ↑ niveles de serotonina → ↑ motilidad y sensibilidad gastrointestinal
  • El uso de antibióticos también puede desempeñar un papel.
• Alteraciones psicosociales:
  • > 50% de los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen depresión subyacente, ansiedad o trastornos de somatización.
  • Estrés → puede ↑ actividad del factor liberador de corticotropina (mediador de la respuesta al estrés) → ↑ dolor abdominal y motilidad del colon → ↑ síntomas del síndrome del intestino irritable
• Otros factores que se están investigando:
  • Alteración de la flora fecal o crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado
  • Alergias alimentarias, malabsorción y sensibilidad
  • Genética

Presentación Clínica

Clasificación

El síndrome del intestino irritable se clasifica según la presentación clínica.

• Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea:
  • Heces blandas o acuosas
  • Evacuaciones frecuentes (> 3/día)
  • Urgencia +/- incontinencia fecal
• Síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento:
  • Heces duras o grumosas
  • Deposiciones poco frecuentes (< 3/semana)
  • Esfuerzo durante la defecación
• Síndrome del intestino irritable con hábitos intestinales mixtos: se presenta con diarrea y estreñimiento
• Síndrome del intestino irritable no clasificado: anormalidad insuficiente en la consistencia o frecuencia de las heces para cumplir con los criterios para los otros tipos

Otros signos y síntomas

• Dolor abdominal crónico
  • Intermitente, con calambres y con frecuencia en la parte inferior del abdomen
  • Asociado con hábitos intestinales alterados
  • Puede mejorar o empeorar con la defecación
  • La sensibilidad abdominal está comúnmente presente en la parte inferior del abdomen.
• Distensión o inflamación abdominal
• Heces mucosas
• Síntomas extraintestinales:
  • Síntomas somáticos (e.g., dolor generalizado, fatiga)
  • Dispareunia
  • Aumento de la frecuencia y urgencia urinaria
• Características de alarma que sugieren un diagnóstico alternativo y justifican más investigaciones:
  • Pérdida de peso o anorexia
  • Fiebre
  • Diarrea nocturna
  • Anemia
  • Estreñimiento severo o diarrea
  • Síntomas progresivos
  • Inicio agudo de la enfermedad, o inicio en pacientes mayores

Diagnóstico

Criterios para el diagnóstico

El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión, pero los criterios de Roma IV ayudan a proporcionar un diagnóstico estandarizado:

• Dolor abdominal recurrente que dura al menos 1 día por semana durante los 3 meses anteriores
• El inicio del dolor abdominal es ≥ 6 meses antes del diagnóstico.
• Está asociado con ≥ 2 de los siguientes:
  • Dolor relacionado con la defecación
  • Cambio en la frecuencia de las deposiciones
  • Cambio en la apariencia o forma de las heces

Pruebas para descartar enfermedad orgánica

El estudio se guiará por la presentación clínica del paciente.

• Pruebas de laboratorio:
  • Hemograma completo → detección de anemia por deficiencia de hierro → malignidad, enfermedad celíaca
  • Calprotectina fecal o lactoferrina fecal → detección de enfermedad inflamatoria intestinal
  • Transglutaminasa tisular de inmunoglobulina A (IgA) → detección de enfermedad celíaca
  • Hormona estimulante de la tiroides → hipertiroidismo o hipotiroidismo
  • Heces → examinar por Giardia
• Radiografía de abdomen
  • Realizada en pacientes con estreñimiento
  • Descarta impactación de heces
  • Determina la gravedad del estreñimiento
• Colonoscopia con biopsia
  • Todos los pacientes deben someterse a exámenes de detección de cáncer apropiados para su edad.
  • El uso se basa en la presentación del paciente para excluir malignidad, enfermedad inflamatoria intestinal y colitis microscópica.

Tratamiento

Medidas generales

• Tranquilizar al paciente, educación y soporte
• Involucrar al paciente en el proceso de tratamiento.
• Fomentar la actividad física.

Modificaciones dietéticas

• La mayoría de los pacientes pueden seguir una dieta normal.
• Puede excluirse los alimentos que producen gases (e.g., frijoles, coles de bruselas)
• Dieta baja en oligo-, di-, mono-sacáridos y polioles fermentables
• Fibra dietética o suplementaria
• Evitar/restringir el alcohol y la cafeína.
• Mantener una hidratación adecuada.

Agentes farmacológicos, basados en los síntomas

Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea:

• Loperamida (antidiarrico):
  • Tratamiento razonable de 1ª línea
  • Actúa sobre los receptores μ-opioides (agonista de los receptores opioides):
  • ↑ Tiempo de tránsito intestinal, ↓ peristaltismo y secreción.
• Secuestrantes de ácidos biliares:
  • Opciones: colestiramina, colesevelam (en el síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea puede haber malabsorción idiopática de ácidos biliares contribuyendo a los síntomas.
• Antagonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3):
  • Opciones: ondansetrón, alosetrón
  • Ralentizan el tránsito colónico y disminuyen la secreción
• Eluxadolina:
  • Fármaco mixto de receptores opioides:
  • Opción de 2ª línea para SII-D grave (que no responde a los tratamientos iniciales
• Rifaximina:
  • Antibiótico oral no absorbible (activo frente a bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas y grampositivas).
  • Ayuda con la diarrea y la hinchazón

Síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento:

• Polietilenglicol (laxante osmótico):
  • Tratamiento de 1ra línea (de venta libre) para el estreñimiento ocasional, aunque no se ha demostrado su eficacia para aliviar el dolor abdominal del SII-C[15].
  • Polímero de cadena larga de óxido de etileno
• Lubiprostona (activador de los canales de cloruro):
  • Tratamiento de 2da línea
  • ↑ Secreción de líquido intestinal rico en cloruro
• Linaclotida (agonista de la guanilato ciclasa-C [GC-C]):
  • Tratamiento de 2da línea
  • Péptido de 14 aminoácidos no absorbido → estimula el receptor GC-C en los enterocitos → secreción intestinal de cloruro y bicarbonato
• Plecanatida (agonista de la guanilato ciclasa-C [GC-C]):
  • Tratamiento de 2da línea
  • Péptido de 16 aminoácidos → estimula el receptor GC-C en los enterocitos → secreción de fluidos y electrolitos
• Tegaserod (agonista parcial del receptor 5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4)):
  • Estimula la motilidad GI y ↑ fluido en el intestino.
  • Fue retirado previamente del mercado, pero ahora con uso limitado (seguridad en hombres o mujeres > 65 años no establecida; ↑ evento cardiovascular)
• Tenapanor:
  • Otras opciones terapéuticas han fracasado
  • ↓ absorción de sodio, ↑ secreción de agua

Dolor abdominal y distensión abdominal:

• Aceite de menta:
  • ↑ Relajación del músculo liso (bloquea los canales de calcio).
  • ↓ Dolor abdominal
• Agentes antiespasmódicos:
  • Opciones: hiosciamina, diciclomina
  • ↓ Contracción del músculo liso e hipersensibilidad visceral
• Antidepresivos tricíclicos (ATC):
  • Opciones: amitriptilina, nortriptilina
  • Moduladores intestino-cerebro → mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores de norepinefrina y dopaminérgicos
• Probióticos:
  • No se administran de forma rutinaria, pero ↓ dolor abdominal.
  • No se recomienda ninguna cepa o especie específica.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad celíaca: una enfermedad inmunológicamente mediada que resulta en inflamación de la mucosa y atrofia de las vellosidades en el intestino delgado debido al gluten. Los síntomas incluyen inflamación abdominal y diarrea maloliente. Los pacientes también pueden tener deficiencias nutricionales y pérdida de peso debido a la malabsorción, que no se encuentra en el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se establece con marcadores serológicos y biopsia de intestino delgado. El tratamiento requiere una dieta estricta sin gluten.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad se caracteriza por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal debido a una respuesta inmune mediada por células a la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales, que ayudan a diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal del síndrome del intestino irritable. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
• Colitis microscópica: una enfermedad inflamatoria crónica del colon, que se puede categorizar como colitis colágena o linfocítica. Los pacientes tienden a ser de mediana edad. Los síntomas incluyen diarrea acuosa crónica, dolor abdominal e inflamación. Una colonoscopia parecerá normal, pero en la biopsia se observarán células inflamatorias, criptitis o una banda subepitelial de colágeno, lo que diferencia la colitis microscópica del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye evitar los desencadenantes, glucocorticoides y control de los síntomas.
• Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado: se define como el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y puede deberse a una alteración en la anatomía o la motilidad intestinal. Los síntomas pueden variar desde levemente sintomáticos hasta diarrea crónica, pérdida de peso y malabsorción. Los cultivos bacterianos y las pruebas de aliento pueden distinguir esta afección del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye antibióticos y corrección de deficiencias nutricionales.
• Intolerancia a la lactosa: intolerancia a los alimentos que contienen lactosa debido a la deficiencia de lactasa. Los síntomas incluyen dolor abdominal tipo cólico, inflamación abdominal, náuseas y diarrea. El diagnóstico se basa en la asociación con alimentos que contienen lactosa y una prueba de aliento con hidrógeno de lactosa, que diferenciará la afección del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye la restricción de la lactosa en la dieta y el reemplazo de enzimas.
• Giardiasis: infección intestinal por Giardia duodenalis. Los pacientes pueden estar asintomáticos o tener diarrea acuosa y maloliente; cólicos abdominales; y distensión. La pérdida de peso y la evidencia de malabsorción pueden estar presentes y diferenciarán esta afección del síndrome del intestino irritable. Los estudios de heces para Giardia establecerán el diagnóstico y el tratamiento incluye metronidazol, tinidazol o nitazoxanida.