Síndrome de Turner

Epidemiología y Genética

Epidemiología

• Incidencia: 1 de cada 2 000–2 500 nacidos vivos
• El 99% se aborta espontáneamente
• Anomalía cromosómica gonadal más frecuente en la mujer

Genética

• Cariotipo: Solo hay 1 cromosoma X normal; el otro falta o está alterado.
  • Monosomía cromosómica sexual completa en aproximadamente el 45% de los nacidos vivos: 45,X (falta el 2do cromosoma sexual)
  • Mosaicismo cromosómico sexual en aproximadamente el 50% de los nacidos vivos:
    • Más comúnmente 46,XX con 45,X
    • Aproximadamente 10%–12% presentan mosaicismo que incluye material del cromosoma Y.
• Etiología:
  • El proceso subyacente es la no disyunción, que puede producirse durante la meiosis o la mitosis:
    • En la meiosis: Fallo en la separación de los cromosomas (meiosis I) o cromátidas (meiosis II) que conducen a la pérdida de un cromosoma (monosomía cromosómica).
    • En la mitosis: La no disyunción postzigótica da lugar a que diferentes células de un mismo individuo tengan contenidos cromosómicos/cariotipos diferentes (mosaicismo cromosómico).
  • Casi el 70% de los casos se deben a la no disyunción meiótica de los cromosomas sexuales paternos; i.e., se pierde el cromosoma X paterno.
• No hay factores de riesgo conocidos

Presentación Clínica

Fenotipo clínico

• Aspecto exterior
  • Baja estatura
  • Pterygium colli (cuello alado)
  • Linfedema congénito
  • «Pecho en forma de escudo»: tórax ancho con pezones muy espaciados
  • Linfedema en el dorso de la mano y del pie (aspecto de salchicha en los dedos de las manos y de los pies)
  • Cabello de implantación baja
  • Cubitus valgus (antebrazos girados hacia fuera)
  • Múltiples nevos pigmentarios (benignos)
  • Anomalías en las orejas, como orejas de implantación baja o rotadas
  • Displasias ungueales
  • 4to metacarpiano/metatarsiano corto
  • Cifosis y/o escoliosis
• Cognición/inteligencia
  • La inteligencia puede ser normal o reducida.
  • Puede haber un déficit en algunas áreas (e.g., matemáticas, orientación espacial).
• Fenotipo conductual
  • Mayor riesgo de deterioro de las habilidades sociales y/o de trastornos del estado de ánimo como ansiedad o depresión
• Desarrollo sexual/fertilidad
  • Hipogonadismo hipergonadotrópico
    • Insuficiencia ovárica primaria, ya que el desarrollo de los ovarios suele estar alterado (disgenesia gonadal)
    • Disminución de los niveles de estrógeno y progesterona con elevación de la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante
  • Retraso o falta de inicio de la pubertad por falta de estrógenos
    • Falta de desarrollo mamario
    • Amenorrea primaria
  • Infertilidad
    • Embarazo espontáneo muy improbable, pero posible en ~5% de las personas afectadas

Afecciones asociadas

• Anomalías cardíacas:
  • Se encuentra en aproximadamente ⅓ de los individuos con síndrome de Turner
  • Válvula aórtica bicúspide congénita → ↑ riesgo de estenosis aórtica y/o insuficiencia aórtica
  • Coartación congénita de la aorta (estrechamiento anormal en un segmento de la aorta)
  • Anomalías de las venas pulmonares
  • ↑ Riesgo de disección aórtica (se produce un desgarro en la capa interna de la aorta) o de rotura; el riesgo aumenta durante el embarazo
• Malformaciones de los riñones y los uréteres
  • Riñones en herradura (riñones normales fusionados congénitamente, formando una herradura)
  • Agenesia, anomalías rotacionales, obstrucciones
• Problemas de visión como daltonismo, cataratas y estrabismo (ojos cruzados)
• Hipertensión (común incluso en la niñez y la adolescencia)
• Higroma quístico (crecimiento/masa anormal, normalmente en el cuello)
• Pérdida de la audición
• Otitis media recurrente
• Enfermedad celíaca
• Osteoporosis y fracturas patológicas secundarias a niveles de estrógenos ↓
• ↑ Riesgo de gonadoblastoma si hay material del cromosoma Y

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Si se sospecha in utero:
  • Muestra de vellosidades coriónicas
  • Amniocentesis con cariotipo
• Diagnóstico postnatal:
  • Antecedentes y examen físico
  • Pruebas genéticas: El cariotipo confirma el diagnóstico.
  • Los análisis de laboratorio muestran: ↓ niveles de estrógenos y andrógenos, ↑ niveles de hormona luteinizante y hormona foliculoestimulante.
• Pruebas de detección adicionales una vez confirmado el diagnóstico:
  • Evaluación de la audición, con exámenes repetidos cada 3 a 5 años debido al riesgo progresivo de pérdida auditiva
  • Examen ocular
  • Evaluaciones/tamizaje neuropsicológicos, de desarrollo, educativos y de comportamiento
  • Medición de la presión arterial en brazos y piernas
  • Pruebas de rutina:
    • Prueba de tiroides y enzimas hepáticas anualmente
    • Tamizaje de lípidos cada 5 años
    • Tamizaje de glucosa cada 1 a 3 años
  • Imagenología:
    • Ecocardiograma y/o resonancia magnética (RM) cardíaca de base para comprobar si hay defectos cardíacos, con imágenes repetidas cada 5 años para controlar el riesgo de dilatación y disección aórtica
    • Ultrasonido renal para detectar malformaciones
    • Absorciometría con rayos X de doble energía de referencia en la edad adulta temprana, con exploraciones repetidas cada 5 a 10 años

Tratamiento

• Reemplazo hormonal:
  • Terapia de estrógenos (de por vida) iniciada en la adolescencia para la maduración/desarrollo sexual
    • Iniciado con una dosis baja alrededor de los 11 a 12 años para imitar gradualmente la pubertad normal
    • Aumentos de dosis graduales durante 2 a 4 años para optimizar el desarrollo de los senos y la salud ósea
  • Terapia cíclica con progestágenos introducida 2 a 3 años después del comienzo de la terapia con estrógenos y/o al comienzo del sangrado intermenstrual, para garantizar una protección endometrial adecuada
  • Hormona de crecimiento para intentar mejorar la baja estatura; se utiliza con un enfoque individualizado basado en la trayectoria de la altura y se continúa hasta alcanzar casi la altura final o el cierre epifisario
• Tratamiento de fertilidad si se desea tener hijos, incluido el asesoramiento temprano sobre las opciones de preservación de la fertilidad (p. ej., criopreservación de ovocitos o tejido ovárico)
• En el raro caso de que haya material de cromosoma Y, se recomienda la gonadectomía.

Relevancia Clínica

Diagnóstico diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales del síndrome de Turner:

• Síndrome de Noonan: afección genética autosómica dominante causada por varias posibles mutaciones genéticas. Tanto los hombres como las mujeres pueden verse afectados. La presentación clínica incluye estatura baja, cuello alado y defectos cardíacos congénitos. Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico. Los individuos con síndrome de Noonan tienen un cariotipo normal. Los retrasos en el desarrollo son más frecuentes que en el síndrome de Turner.
• Disgenesia gonadal: afección congénita en la que las gónadas no se desarrollan. Tanto los hombres como las mujeres se ven afectados. La disgenesia gonadal no es causada por una anomalía cromosómica. Las mujeres tienen un cariotipo 46,XX normal con falta de inicio de la pubertad, amenorrea primaria e infertilidad similar al síndrome de Turner. Sin embargo, los rasgos fenotípicos observados en el síndrome de Turner no están presentes. Se requiere una terapia de reemplazo hormonal.

Afección relacionada

La siguiente afección está relacionada con el síndrome de Turner, ya que también provoca insuficiencia gonadal debido a una anomalía cromosómica:

• Síndrome de Klinefelter: trastorno de anomalía cromosómica que se observa en los hombres y en el que hay cromosomas X, y posiblemente Y, adicionales en el cariotipo. Provoca un retraso de la pubertad y un hipogonadismo hipergonadotrópico primario en los hombres. Los individuos con esta afección tienden a presentarse con fenotipo masculino, altos, con testículos pequeños, disminución del vello corporal, ginecomastia e infertilidad. Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico. Requiere terapia de reemplazo de testosterona.