Síndrome de Stevens-Johnson

Descripción General

Clasificación

• El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones mucocutáneas graves.
• Se considera un continuo de la misma enfermedad
• Se clasifica en función del porcentaje de superficie corporal afectada por ampollas, erosiones y desprendimientos de piel:

Epidemiología

• Incidencia:
  • 1–7 casos por millón de personas al año
  • Mayor en pacientes con VIH y cáncer activo
  • El SSJ es más común.
• Tasa de mortalidad:
  • SJS: 10%
  • NET: 50 %
• Más común en mujeres que en hombres, con una proporción de 2:1
• Puede ocurrir a cualquier edad

Etiología

• Medicamentos
  • Aproximadamente el 70% de los casos
  • Ocurre dentro de las 8 semanas después de iniciar un nuevo medicamento
• Infecciones
  • 2do desencadenante más común
  • Causa frecuente en los niños
• Idiopática
  • > ¹/₃ de los casos
• Genética
  • Algunos tipos de HLA están asociados a un mayor riesgo.
• Otros factores de riesgo
  • Malignidad
  • Lupus
  • Estímulo de luz ultravioleta
  • Radioterapia

En la siguiente tabla se enumeran las principales causas infecciosas y por medicamentos más comunes del SSJ/NET:

Patogénesis

Se desconoce el mecanismo exacto, pero hay varias teorías:

1. Medicamento, o antígeno infeccioso, en el tejido cutáneo → estimula las células T citotóxicas, las células T asesinas naturales y las células asesinas naturales → liberación de granulisina → muerte de queratinocitos.
2. Apoptosis de los queratinocitos → separación epidérmica de la dermis → desprendimiento de piel característico del SSJ/NET.
3. Células moribundas y necrosis → ↑ carga de antígeno → desencadena que las células T continúen la respuesta inflamatoria → desarrollo de ampollas llenas de líquido

Esta alteración de la integridad de la piel puede provocar:

• Pérdida de agua
• Infecciones bacterianas secundarias y sepsis

Presentación Clínica

Manifestaciones clínicas

Pródromo:

• Fiebre (a menudo > 39°C)
• Mialgia y artralgia
• Queratoconjuntivitis (inflamación de la córnea y la conjuntiva)
• Dolor de garganta
• Cefalea
• Malestar

Fase aguda:

• 1–3 días después del pródromo
• Dura de 8–12 días
• Lesiones cutáneas
  • Comienzan como máculas mal definidas y coalescentes con centros purpúricos o eritema difuso
    • Empieza por la cara y el tórax, extendiéndose luego simétricamente
    • Por lo general, el cuero cabelludo, las palmas de las manos y las plantas de los pies no se ven afectados
    • Tierno al tacto
  • Se forman vesículas y bullas a medida que avanza la enfermedad
  • La piel comienza a desprenderse en pocos días
  • Signo de Nikolsky: extensión de la descamación de la piel al aplicar presión
• Lesiones de la mucosa
  • Ocurre en aproximadamente el 90% de los casos
  • Incluye erosiones orales, faríngeas, oculares y urogenitales

Complicaciones

• Pérdida significativa de líquidos
  • Deshidratación severa
  • Shock hipovolémico
  • Insuficiencia renal
• Infección bacteriana
  • La sepsis y el shock séptico son la principal causa de muerte en los pacientes con SSJ/NET.
  • La mayoría de las veces está causada por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa
• Afectación del epitelio traqueobronquial
  • Neumonía
  • Neumonitis intersticial
  • Síndrome de dificultad respiratoria agudo
• Pérdida de proteínas: edema
• Desequilibrios electrolíticos
• Necrosis epitelial del tracto gastrointestinal
  • Diarrea
  • Melena
  • Perforación colónica
  • Intususcepción del intestino delgado

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basado en los antecedentes y el examen físico.

• Biopsia de piel
  • No es necesario para el diagnóstico, pero puede confirmar y descartar otras enfermedades
  • La necrosis de los queratinocitos es el hallazgo distintivo.
    • Puede ser de grosor parcial o total
    • En las lesiones tempranas, los queratinocitos apoptóticos están dispersos en la capa basal de la epidermis.
    • Necrosis epidérmica en todo el espesor y bullas subepidérmicas más tarde en la evolución de la enfermedad
  • Infiltración inflamatoria linfocítica
  • La inmunofluorescencia directa es negativa.
• Estudios adicionales
  • Ayudan a monitorear el tratamiento y las complicaciones
  • Panel metabólico básico → evaluar el desequilibrio electrolítico y la insuficiencia renal
  • Recuento sanguíneo completo → una leucocitosis significativa puede ser señal de una infección
  • Cultivos bacterianos y fúngicos → sobreinfección bacteriana y sepsis
  • Radiografía de tórax → neumonía o neumonitis intersticial

Tratamiento

• Ingreso hospitalario inmediato
  • Los pacientes suelen necesitar cuidados intensivos o una unidad de quemados.
  • La puntuación SCORTEN (puntuación de la necrólisis epidérmica tóxica) se calcula para determinar la gravedad, el pronóstico y el entorno adecuado para el tratamiento (véase la tabla siguiente).
• Se requiere la retirada del agente causal.
• Tratamiento de soporte:
  • Cuidado de las heridas
    • Desbridamiento
    • Hidratantes
    • Pomadas antibacterianas
  • Tratamiento con fluidos y electrolitos
  • Soporte nutricional
    • Nutrición parenteral para personas con disfagia y odinofagia
    • Transición a alimentación oral cuando se tolere
  • Cuidados oculares
    • Consulta de oftalmología
    • Colirios con corticoides y antibióticos
    • Lágrimas artificiales para la lubricación
  • Tratamiento de la temperatura
  • Tratamiento del dolor
    • Acetaminofén e ibuprofeno para el dolor leve
    • Opiáceos para el dolor intenso
  • Seguimiento y tratamiento de las sobreinfecciones
    • Cultivos bacterianos y fúngicos de sangre, heridas y lesiones de las mucosas
    • Antibióticos y antifúngicos apropiados, según sea necesario
  • Educación para evitar futuros medicamentos, incluyendo agentes estrechamente relacionados
• Tratamientos controvertidos:
  • Ciclosporina
  • Corticoides sistémicos
  • Plasmaferesis
  • Inmunoglobulina intravenosa

La puntuación SCORTEN se utiliza para ayudar a determinar la gravedad, el pronóstico y el entorno adecuado para el tratamiento de los pacientes con SSJ/NET.

• Puntuación 0–1: 94% de supervivencia, puede ser tratado en salas no especializadas
• Puntuación 2: 87% de supervivencia, debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados o unidad de dermatología especializada
• Puntuación 3: 53% de supervivencia, debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados o unidad de dermatología especializada
• Puntuación 4: 25% de supervivencia, debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados o unidad de dermatología especializada
• Puntuación 5–7: 17% de supervivencia, debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos, unidad de quemados o unidad de dermatología especializada

Diagnóstico Diferencial

• Eritema multiforme: erupción cutánea aguda, inmunomediada, con lesiones típicas de tipo targetoide; puede ir acompañada de síntomas sistémicos y afectación de las mucosas. La etiología suele deberse a una infección por el virus del herpes simple, a diferencia del SSJ/NET, que suele estar causado por un medicamento. El diagnóstico es clínico y diferenciará esta afección del SSJ. El tratamiento incluye cuidados de soporte.

• Síndrome de piel escaldada estafilocócica: se presenta con una erupción cutánea dolorosa y descamativa, especialmente alrededor de la nariz, la boca y el ano. Esta afección es el resultado de una toxina estafilocócica y suele darse en niños. A diferencia del SSJ/NET, no hay afectación de las mucosas. El diagnóstico es clínico y se confirma con cultivos bacterianos. Una biopsia mostrará una división superficial no inflamatoria de la epidermis. El tratamiento incluye antibióticos, cuidado de las heridas y cuidados de soporte.

• Dermatitis exfoliativa: una erupción eritematosa generalizada y simétrica causada por una enfermedad cutánea subyacente (psoriasis, dermatitis atópica), medicamentos y una neoplasia (linfoma). La afección puede imitar las primeras etapas del SSJ; sin embargo, no hay afectación de las mucosas (lo que diferenciará la afección del SJS). El diagnóstico se realiza clínicamente y el tratamiento se centra en el tratamiento de la causa subyacente, la retirada de los medicamentos implicados y los cuidados de soporte.

• Síndrome de shock tóxico: síndrome sistémico causado por endotoxinas de estafilococos o estreptococos. Los pacientes presentan fiebre, shock y disfunción orgánica multisistémica. Las manifestaciones cutáneas incluyen una erupción eritematosa difusa y descamación. El diagnóstico se basa en los resultados de los hemocultivos, los antecedentes y el examen físico, que diferenciarán esta afección del SSJ. El tratamiento incluye soporte hemodinámico, reanimación con líquidos y antibióticos.

• Pénfigo vulgar: trastorno autoinmune que provoca ampollas y erosiones intraepidérmicas en la piel y las mucosas. Los pacientes presentarán bullas cutáneas que aparecen en una piel de apariencia normal y erosiones mucocutáneas dolorosas. El diagnóstico implica una biopsia con pruebas de inmunofluorescencia que muestren anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) contra los queratinocitos, lo que permite diferenciar esta afección del SSJ. El tratamiento incluye corticosteroides, inmunosupresores e inmunoglobulina intravenosa.

• Penfigoide ampolloso: trastorno cutáneo autoinmune que provoca prurito, placas eritematosas y lesiones tensas y ampollosas. La afectación de las mucosas es rara. Los factores desencadenantes son medicamentos, traumatismos, afecciones cutáneas y enfermedades sistémicas. La biopsia con inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y complemento a lo largo de la membrana basal, lo que diferencia la afección del SSJ. El tratamiento incluye esteroides, inmunosupresores y antiinflamatorios.