Síndrome de Sjögren

Descripción General

Definición

El síndrome de Sjögren, también conocido como síndrome sicca, es una condición autoinmune e inflamatoria crónica que conduce a una disminución de la función de las glándulas lagrimales y salivales, lo que provoca sequedad en los ojos (xeroftalmía) y en la boca (xerostomía).

Epidemiología

• El segundo trastorno reumatológico más común
• Prevalencia: 0,1%–4% de la población
• Predominantemente visto en mujeres (relación mujer: hombre de 9:1)
• Edad de inicio: mediana edad (40–55 años)
• La ½ de los pacientes tienen otra enfermedad autoinmune (e.g., artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico).

Etiología

Síndrome de Sjögren primario:

• Se desconoce la etiología.
• Posible predisposición genética:
  • HLA-DR3
  • HLA-DQ2
  • HLA-DR5
• Posible conexión viral:
  • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • Hepatitis C crónica
  • Virus de la leucemia de células T humanas tipo 1
  • Virus del herpes humano tipo 6
  • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Síndrome de Sjögren secundario:

Se presenta en asociación con otra enfermedad autoinmune:

• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Polimiositis
• Esclerodermia

Fisiopatología

El mecanismo general en el síndrome de Sjögren no está claro:

• El proceso puede originarse por un desencadenante ambiental en un paciente con una predisposición genética.
• Células dendríticas migran hacia las glándulas salivales y lagrimales → liberan interferones
• Los linfocitos (generalmente linfocitos T CD4) y linfocitos B se infiltran en las glándulas.
• Los interferones estimulan la producción del factor activador de células B → promueven la maduración irregular de linfocitos B → los linfocitos B liberan autoanticuerpos
• Los linfocitos T y las células epiteliales de los conductos producen más citoquinas.
• Las citoquinas y los autoanticuerpos causan daño y atrofia del epitelio glandular y ductal → ↓ producción exocrina (↓ producción de lágrimas y saliva).
• También pueden estar involucradas otras glándulas exocrinas en todo el cuerpo.

Presentación Clínica

Manifestaciones glandulares

• Queratoconjuntivitis seca:
  • Síntomas:
    • Xeroftalmía
    • Sensación granulosa o arenosa
    • Enrojecimiento
    • Visión borrosa
    • Entropión/ectropión
  • Hallazgos:
    • ↓ Producción de lágrimas
    • Tejidos corneales lesionados
  • Complicaciones corneales:
    • Ulceración
    • Perforación
• Hipofunción salival:
  • Síntomas:
    • Xerostomía
    • Disfagia
    • La comida se pega en la boca
    • Cambio en el sentido del gusto
    • Dificultad para hablar durante largos períodos de tiempo
  • Hallazgos:
    • Lengua y labios secos
    • Aspecto vidrioso del paladar
    • Ausencia de acumulación salival sublingual
    • Glándulas salivales y parótidas agrandadas
  • Complicaciones:
    • Caries dentales
    • Candidiasis oral
    • Parotiditis
    • Esofagitis
    • Pérdida de peso debido a la dificultad para comer
• En otras glándulas:
  • Sequedad nasal
  • Tos seca
  • Sequedad vaginal:
    • Infecciones vulvares
    • Dispareunia

Manifestaciones extraglandulares

• Cutáneas:
  • Xerosis (piel seca)
  • Fenómeno de Raynaud
  • Vasculitis cutánea:
    • Púrpura palpable
    • Lesiones de urticaria
    • Ulceraciones
  • Eritema nodoso
  • Livedo reticularis
  • Vitíligo
  • Liquen plano
• Musculoesqueléticas:
  • Fatiga
  • Debilidad muscular proximal (miopatía inflamatoria)
  • Fibromialgia
  • Artralgia
  • Artritis
• Neurológicas:
  • Disfunción congnitiva
  • Polineuropatía periférica
  • Mononeuritis múltiple
  • Trastornos desmielinizantes
• Psiquiátricas: depresión
• Respiratorias:
  • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Enfermedad quística pulmonar
• Cardíacas (raras):
  • Pericarditis
  • Miocarditis
  • Bloqueo cardíaco
• Gastrointestinales: gastritis
• Hematológicas:
  • Anemia
  • Gammapatía monoclonal
  • Macroglobulinemia de Waldenström
  • Linfoma no Hodgkin
• Endocrinas:
  • Pancreatitis
  • Enfermedad tiroidea autoinmune
• Renales:
  • Nefritis intersticial
  • Glomerulonefritis
  • Acidosis tubular renal

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La (presentes en 60%–70% de los pacientes)
• Anticuerpos antinucleares
• Factor reumatoideo (presente en 40%–60% de los pacientes)
• Hemograma completo:
  • Anemia
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
• Panel metabólico básico:
  • Creatinina → evaluar afectación renal
  • ↓ Potasio y bicarbonato → acidosis tubular renal
• ↑ Velocidad de eritrosedimentación
• Análisis de orina → evaluar la afectación renal:
  • Proteinuria
  • Hematuria

Evaluación oftalmológica

• Prueba de Schirmer:
  • Mide la producción de lágrimas
  • Se coloca papel filtro en el párpado inferior.
  • La humedad se mide después de 5 minutos.
  • < 5 mm de humedad se considera una prueba positiva.
• Examen con lámpara de hendidura de fluoresceína y tinción con rojo de bengala:
  • Evalúa la córnea y la conjuntiva en busca de daños.
  • La tinción resalta áreas de tejido desvitalizado.

Evaluación de glándulas salivales

• Sialometría:
  • Mide la tasa de producción de saliva
  • La saliva no estimulada se recoge y mide durante 15 minutos.
  • También se puede hacer con estimulación de la saliva (con ácido cítrico o pilocarpina)
• Gammagrafía:
  • Mide la función de las glándulas salivales a través de la captación de radionúclidos
  • Una captación muy baja es altamente específica para síndrome de Sjögren.
• Imagenología:
  • Ultrasonido:
    • Múltiples áreas hipoecoicas con bordes convexos
    • Bandas lineales hiperdensas, quistes y calcificaciones
  • RM: apariencia nodular de “panal de abeja” de la glándula parótida
• Biopsia:
  • Realizado en una glándula salival del labio inferior
  • Hallazgos histológicos:
    • Acumulaciones periductales de linfocitos fuertemente agregados (sialoadenitis linfocítica focal)
    • Atrofia parenquimatosa
    • Fibrosis
    • Células linfoides dispersas

Criterios diagnósticos

Se han propuesto varios criterios para ayudar en el diagnóstico de síndrome de Sjögren. Lo siguiente es del American-European Consensus Group (requiere 4 de 6 criterios, incluyendo una biopsia o autoanticuerpos positivos):

• Síntomas oculares (al menos 1):
  • Ojos secos por ≥ 3 meses
  • Sensación de cuerpo extraño en los ojos
  • Uso de lágrimas artificiales ≥ 3 veces al día
• Síntomas orales (al menos 1):
  • Boca seca durante ≥ 3 meses
  • Glándulas salivales inflamadas de manera recurrente o persistente
  • Necesidad de líquidos para tragar alimentos secos.
• Signos oculares (al menos 1):
  • Prueba de Schirmer positiva
  • Tinción positiva en la superficie del ojo
• Signos orales (al menos 1):
  • Sialografía positiva
  • Gammagrafía positiva
• Biopsia positiva
• Anti-Ro o anti-La positivo (o ambos)

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

• Abordaje multidisciplinar (reumatólogo, odontólogo y oftalmólogo)
• Síndrome de Sjögren primario con enfermedad limitada a síntomas oculares y orales:
  • Higiene oral
  • Cesación de tabaquismo
  • Uso de un humidificador
  • Protección ocular
  • Lágrimas artificiales y sustitutos de saliva
  • Agonistas muscarínicos:
    • Pilocarpina
    • Pevimelina
• Compromiso extraglandular:
  • Corticosteroides
  • Hidroxicloroquina
  • Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad:
    • Metotrexato
    • Leflunomida
    • Azatioprina
    • Sulfasalazina
  • Rituximab en casos graves que no responden a las terapias anteriores
  • El síndrome de Sjögren secundario se puede mejorar mediante el tratamiento de la enfermedad autoinmune primaria.

Complicaciones

• Linfoma no Hodgkin:
  • Ocurre en 5%–10% de los pacientes
  • Por lo general, se presenta alrededor de los 7 años después del inicio
• Complicaciones durante el embarazo:
  • Parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y pérdida fetal
  • Lupus neonatal y bloqueo cardíaco congénito
• Ceguera por cicatrización de la córnea
• Insuficiencia renal por afectación renal progresiva
• Infecciones pulmonares
• Calidad de vida reducida

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del síndrome de Sjögren incluye otras patologías basadas en los síntomas de presentación, así como otros trastornos autoinmunes:

• Xeroftalmía inducida por medicamentos: Los medicamentos como los agentes anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos y betabloqueadores pueden causar sequedad ocular al inhibir la función de las glándulas lagrimales. También se puede presentar xerostomía. Los pacientes con xeroftalmía inducida por medicamentos no tendrán los síntomas sistémicos asociados, y los antecedentes de inicio de la medicación proporcionarán una clave para el diagnóstico. Las anomalías de laboratorio no estarán presentes. El tratamiento incluye el alivio sintomático y/o la suspensión del medicamento causal.
• Conjuntivitis: inflamación de la conjuntiva, que provoca enrojecimiento, picor y disminución de la agudeza visual. Las etiologías incluyen infecciones virales o bacterianas y alergias. La secreción acuosa o purulenta suele estar presente y diferenciará la conjuntivitis del síndrome de Sjögren. El diagnóstico es clínico y las pruebas para síndrome de Sjögren serán negativas. El tratamiento depende de la etiología, pero puede incluir antihistamínicos tópicos, antibióticos o corticosteroides.
• Paperas: una enfermedad viral aguda y contagiosa que se presenta con inflamación parotídea bilateral dolorosa. La tumefacción parotídea en síndrome de Sjögren no es dolorosa. Las complicaciones incluyen orquitis, meningoencefalitis y pancreatitis. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es de soporte. Las paperas se pueden prevenir con una vacuna.
• Tumores de las glándulas salivales: tumores benignos o malignos de las glándulas parótidas o submandibulares. Los pacientes presentan una masa no dolorosa, que suele ser unilateral. La xerostomía y la xeroftalmía no suelen estar presentes. El diagnóstico se hace con una biopsia. Los tumores malignos se tratan con escisión y radiación.
• Sarcoidosis: trastorno inflamatorio que causa granulomas no caseificantes en órganos y tejidos. La etiología no está clara. Las glándulas parótidas y lagrimales pueden verse afectadas, provocando un agrandamiento indoloro. También se pueden observar xerostomía, xeroftalmía, artritis y nefritis intersticial asociadas. El diagnóstico se realiza con biopsia y se utilizan corticosteroides en el tratamiento.