Síndrome de Robo de la Arteria Subclavia

Descripción General

Definición

El síndrome de robo de la arteria subclavia es la inversión del flujo sanguíneo en la arteria vertebral del lado de una arteria subclavia estenótica que produce síntomas de insuficiencia arterial en el cerebro o la extremidad superior.

Epidemiología

• El 30% de los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen estenosis subclavia.
• Solo una minoría de esos pacientes desarrollan síndrome de robo de la arteria subclavia clínico.
• La arteria subclavia izquierda es la más comúnmente afectada (> 75% de los casos).
• La incidencia aumenta con la edad.
• Más común en hombres

Etiología

• Aterosclerosis (la causa más común)
• Arteritis de Takayasu
• Síndrome de la salida torácica:
  • Compresión extrínseca de la arteria subclavia
  • El verdadero robo de la subclavia es raro, ya que la compresión suele ser distal a la arteria vertebral.
• Cirugía de coartación de aorta o tetralogía de Fallot con derivación de Blalock-Taussig
• Anomalías congénitas de la vasculatura (e.g., arco aórtico derecho)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Anatomía

• La principal irrigación sanguínea a las extremidades superiores proviene de las arterias axilares.
• La arteria axilar es una continuación de una arteria subclavia una vez que sale de la salida torácica:
  • La arteria subclavia izquierda surge directamente de la aorta.
  • La arteria subclavia derecha surge de la arteria braquiocefálica, que se origina en la aorta.
• En la mayoría de los individuos, las arterias vertebrales se originan en las arterias subclavias.
• La arteria mamaria interna, el tronco tirocervical y costocervical también se originan en la arteria subclavia.

Fisiopatología del robo de la arteria subclavia

• Estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la arteria vertebral → hipoperfusión de las arterias subclavia y vertebral ipsilateral
• La inversión del flujo sanguíneo se produce en la arteria vertebral desde la arteria basilar y la vertebral contralateral.
• El brazo ipsilateral con la arteria subclavia estenótica suele estar irrigado por vasos colaterales alrededor del hombro.
• La actividad física crea mayores demandas que la circulación colateral no satisface y puede desarrollarse claudicación.
• La arteria subclavia luego recibe un flujo inverso de la arteria vertebral ipsilateral como mecanismo fisiológico para aumentar la perfusión al brazo afectado.
• La reversión del flujo sanguíneo puede provocar una hipoperfusión de la arteria basilar que va al tronco encefálico (generalmente provocada por el esfuerzo del brazo afectado).
• Los pacientes con síntomas de isquemia vertebrobasilar tienden a tener:
  • Lesiones ateroscleróticas cerebrovasculares adicionales
  • Anomalías del polígono de Willis
• Robo coronario-subclavio:
  • Descrito en pacientes que se sometieron a cirugía de bypass de arteria coronaria usando la arteria mamaria interna
  • Si la arteria subclavia está estenótica proximal al origen de la arteria mamaria interna, puede ocurrir una reversión del flujo en la arteria mamaria interna, “robando” de la circulación coronaria.
  • Suele ocurrir durante el ejercicio/esfuerzo
  • Puede ocurrir robo coronario y cerebrovascular simultáneo.

Presentación clínica

La mayoría de los pacientes con estenosis/robo de la arteria subclavia son asintomáticos.

Síntomas de isquemia/hipoperfusión de las extremidades (ipsilateral):

• Claudicación (dolor o molestia en el brazo con la actividad que mejora con el reposo)
• Palidez
• Piel fría
• Parestesias
• Debilidad
• Pulso debilitado en el brazo afectado

Síntomas relacionados con hipoperfusión cerebral/insuficiencia vertebrobasilar:

• Síncope/presíncope
• Mareo
• Vértigo
• Alteraciones visuales (e.g., visión borrosa, visión doble, hemianopsia, nistagmo)
• Pérdida auditiva transitoria
• Tinnitus
• Desequilibrio
• Ataxia

Diagnóstico

Antecedentes

• Antecedentes de aterosclerosis/enfermedad vascular periférica
• Parestesias/claudicación unilateral del brazo
• Episodios sincopales
• Vértigo, trastornos visuales/auditivos transitorios

Examen físico

• La diferencia de presión arterial > 15 mm Hg entre los brazos indica estenosis subclavia.
• Diferencia de presión arterial > 40 mm Hg típicamente observada en aquellos que son sintomáticos
• Diferencia en pulsos radiales
• Piel de las manos y lechos ungueales:
  • Buscar decoloración azul, ulceraciones y hemorragias en astilla, que pueden indicar émbolos de lesiones ateroscleróticas subclavias.

Imagenología

• Ultrasonido dúplex:
  • Modalidad de imagenología de 1ra línea
  • Detecta estenosis subclavia
  • Inversión del flujo en la arteria vertebral ipsilateral
• Angiografía por RM o TC:
  • Se utilizan para confirmar y clasificar la enfermedad.
  • Se utilizan para la evaluación anatómica detallada de las arterias subclavia y vertebral
• Doppler transcraneal:
  • Se puede realizar si se observa inversión del flujo en la arteria vertebral
  • Evalúa la reversión del flujo en la arteria basilar, que es más predictivo de los síntomas que el flujo vertebral solo
• Angiografía percutánea:
  • Procedimiento invasivo
  • Puede ser diagnóstico y terapéutico (angioplastia/stent)

Clasificación del síndrome de robo de la arteria subclavia

• Grado I (robo presubclavio):
  • Flujo vertebral anterógrado reducido
  • < 70% estenosis subclavia
• Grado II (parcial/latente):
  • Flujo vertebral anterógrado en la fase diastólica y retrógrado en la fase sistólica
  • > 70% estenosis subclavia
• Grado III (permanente/avanzado):
  • Flujo vertebral retrógrado permanente
  • 95%–100% estenosis subclavia

Tratamiento

Prevención

• Los casos asintomáticos no requieren intervención invasiva.
• Sin embargo, la estenosis subclavia es un marcador de:
  • Enfermedad aterosclerótica
  • Mayor riesgo de eventos cardiovasculares
• Los pacientes pueden beneficiarse de la prevención secundaria:
  • Control de hipertensión, hiperlipidemia y diabetes
  • Cese de tabaquismo
  • Modificaciones en el estilo de vida (pérdida de peso, ejercicio)
  • Terapia antitrombótica/agentes antiplaquetarios

Tratamiento invasivo

• Indicado para pacientes sintomáticos
• Tratamiento endovascular:
  • Angioplastia +/- colocación de stent
  • Para estenosis proximal corta
• Revascularización quirúrgica:
  • Indicada para evidencia de embolización distal a la lesión subclavia
  • Para anatomía desfavorable para intervención endovascular
  • Las alternativas incluyen:
    • Bypass carótido-subclavio
    • Bypass desde la arteria subclavia o axilar contralateral

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular vertebrobasilar: tipo menos común de accidente cerebrovascular con una alta tasa de mortalidad causada por oclusión, embolia o disección que afecta las arterias vertebrales extracraneales e intracraneales, la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores. La presentación varía según el sitio del infarto. La resonancia magnética y la angiografía por TC se utilizan para confirmar el diagnóstico. Existen pocos tratamientos efectivos para este tipo de accidente cerebrovascular, pero se puede intentar la angioplastia o la reparación quirúrgica abierta según el sitio de la lesión.
• Trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades superiores: una condición rara provocada principalmente por una actividad vigorosa de las extremidades superiores, generalmente en un individuo joven y saludable. Las venas axilares y subclavias son las más afectadas. Las causas secundarias incluyen canulación venosa central y estados protrombóticos. Los síntomas incluyen la aparición repentina de dolor, hinchazón y cianosis en la extremidad. El diagnóstico se realiza a través de imagenología de ultrasonido. El tratamiento incluye anticoagulación, trombólisis e intervenciones quirúrgicas cuando sea necesario.
• Arteritis de Takayasu: una vasculitis de grandes vasos que afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Esta condición se caracteriza por una inflamación granulomatosa de la pared aórtica y sus ramas. Los síntomas incluyen fatiga, pérdida de peso, fiebre, dolor torácico y presión arterial alta. Se utilizan análisis de sangre, ultrasonido y angiografía para confirmar el diagnóstico. El tratamiento incluye corticosteroides, inmunosupresores, agentes biológicos e intervenciones quirúrgicas cuando sea necesario.
• Síndrome de la salida torácica: compresión de nervios o vasos sanguíneos en un área entre la parte inferior del cuello y la parte superior del tórax llamada salida torácica. El síndrome puede ser causado por defectos anatómicos como la primera costilla cervical, traumatismo, mala postura, fisicoculturismo o movimientos repetitivos que involucran el brazo y el hombro. Las maniobras de provocación en el examen físico y la imagenología ayudan a confirmar el diagnóstico. El tratamiento del síndrome de la salida torácica vascular involucra trombolíticos, anticoagulantes e intervenciones quirúrgicas.