Síndrome de Salida Torácica

Descripción General

Definición

El síndrome de salida torácica se refiere a un espectro de signos y síntomas que surgen de la compresión del haz neurovascular por cualquiera de las diversas estructuras dentro del espacio confinado en la salida torácica, generalmente dentro del triángulo escaleno.

Tipos

• Neurogénico:
  • Representa el 95% de los casos
  • Por compresión de los troncos del plexo braquial
• Arterial:
  • Representa el 4% de los casos, pero rara vez causa síntomas
  • Por compresión de la arteria subclavia
• Venoso:
  • Representa el 1% de los casos, pero causa síntomas con más frecuencia que el tipo arterial
  • Debido a compresión de la vena subclavia

Epidemiología

• Más común en mujeres:
  • Por lo general, ocurre en mujeres que de entre 20–50 años de edad
  • Se presenta más comúnmente como síndrome de la salida torácica tipo neurogénico
• Los hombres presentan con mayor frecuencia síndrome de la salida torácica tipo venoso.

Etiología

Causas estructurales:

• Costillas cervicales
• Bandas fibrosas que discurren dentro de esta región.
• Hipertrofia o inserción anormal de los músculos escalenos (reduce el tamaño del triángulo escaleno)
• Músculos anómalos (e.g., escalenos supernumerarios) en la región del opérculo torácico

Otras causas:

• Lesiones: lesiones y movimientos relacionados con el deporte (e.g., fractura de clavícula, movimientos de lanzamiento repetitivos)
• Clavícula fracturada
• Estrés repetitivo: presión anormal en el hombro
• Mala postura: una condición llamada postura de la cabeza hacia adelante que se observa en personas que, por ejemplo, leen en la computadora durante largos períodos de tiempo
• Tumor de Pancoast (tumor del ápice pulmonar)

Anatomía y Fisiopatología

Anatomía

Salida torácica:

• Vía de paso de la neurovasculatura entre la base del cuello, a través de la axila y hacia el miembro superior
• La salida torácica está formada por:
  • Vértebra torácica (T1) en la parte posterior
  • 1er par de costillas lateralmente
  • Clavícula, articulación esternoclavicular y manubrio del esternón anteriormente

Las estructuras de importancia en el síndrome de la salida torácica son:

• Tronco inferior del plexo braquial (C8–T1)
• Arterias subclavias
• Venas subclavias

Fisiopatología

Hay 3 sitios principales donde ocurre la compresión de estructuras en el síndrome de la salida torácica:

• Triángulo escaleno; límites:
  • Músculo escaleno anterior anteriormente
  • Músculo escaleno medio en la parte posterior
  • 1ra costilla inferiormente
• Ángulo o espacio costoclavicular: el ángulo formado entre la clavícula y la 1ra costilla
• Espacio subcoracoideo: el espacio detrás y debajo del proceso coracoides de la escápula

Presentación Clínica

Síndrome de la salida torácica neurogénico

• Parestesia del lado medial del brazo y la mano (también puede afectar el aspecto anterolateral de la pared torácica)
• Dolor en el cuello, el hombro, el brazo, el antebrazo y los dedos (especialmente en el lado medial)
• Los síntomas se agravan por:
  • Elevación del brazo por encima del nivel del hombro (alcanzar, levantar)
  • Uso sostenido de brazos y manos (e.g., escribir a máquina)
• Dolor de cabeza occipital
• Agarre progresivamente debilitado y dificultad para completar las actividades diarias
• Mano de Gilliatt-Sumner: desgaste (atrofia) de los músculos de la mano, especialmente del pulgar, y eminencia tenar (manifestación avanzada, rara)

Síndrome de la salida torácica arterial

• Fatiga y debilidad del brazo y antebrazo.
• Sensación de frialdad en el brazo y antebrazo, también frío a la palpación
• Claudicación de miembros superiores
• Presión arterial baja en el brazo afectado en comparación con el lado contralateral
• Síntomas de isquemia de mano secundaria a embolización por trombo subclavio:
  • Parestesia
  • Palidez
  • Dolor
  • Frialdad

Síndrome de la salida torácica venoso

• Hinchazón del brazo
• Cianosis
• Dolor
• Fatiga del antebrazo
• Sensación de pesadez o entumecimiento del brazo.
• Patrón venoso colateral en cuello, tórax y hombro ipsilaterales
• Síndrome de Paget-Schroetter (ver complicaciones)

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Síntomas típicos de dolor, edema y parestesias agravados por ciertas actividades o posiciones
• Hinchazón unilateral de las extremidades superiores
• Diferencia de pulso entre las extremidades superiores
• Agarre débil de la mano
• Atrofia muscular de la mano

Pruebas provocativas

Prueba de Adson:

• Procedimiento:
  1. Extienda completamente y abduzca el brazo del paciente a aproximadamente 30 grados.
  2. Palpe el pulso radial durante el examen (debe compararse con el lado contralateral y el lado ipsolateral en una posición relajada).
  3. Pida al paciente que extienda el cuello, lo gire hacia el hombro afectado, respire profundamente y mantenga la posición.
• Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada
• Propenso a resultados falsos positivos; valor clínico limitado

Prueba de Roos o brazo elevado :

• Procedimiento:
  1. Sostenga los brazos del paciente en 90 grados de abducción y rotación externa, con los codos flexionados y en el plano frontal.
  2. Pida al paciente que mantenga la posición y abra y cierre los puños durante unos minutos.
• Resultados positivos:
  • Aumento gradual del dolor o parestesia en el cuello, el hombro y/o el brazo
  • Palidez, cianosis e hinchazón del brazo
  • Empeoramiento de los síntomas habituales
  • El paciente deja caer los brazos angustiado antes de completar la prueba.

Prueba de hiperabducción de Wright:

• Procedimiento:
  1. Llevar pasivamente el brazo del paciente a 90 grados de abducción y rotación externa, con el codo flexionado a 45 grados
  2. Palpar el pulso radial mientras se mantiene la posición durante 1 minuto
  3. Luego, repita la prueba con el brazo del paciente en hiperabducción
• Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada

Maniobra costoclavicular:

• Procedimiento:
  1. Mientras el paciente está de pie, mueva pasivamente el hombro hacia abajo y hacia atrás mientras levanta el tórax.
  2. Palpe el pulso radial durante el movimiento.
• Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada

Prueba del bloqueo escaleno con lidocaína:

• Procedimiento: Se inyecta lidocaína en el músculo escaleno anterior bajo guía con imagenología.
• Resultados positivos: reducción significativa o alivio completo de los síntomas

Electromiografía

• Puede confirmar el síndrome de la salida torácica neurogénico y localizar el área de compresión
• Puede descartar/diferenciar del síndrome del túnel carpiano

Imagenología

• Radiografía de tórax: puede confirmar la presencia de estructuras anormales en la salida torácica que causan compresión en el haz neurovascular
  • Costillas cervicales
  • Procesos transversales C7 alargados
  • Tumor de Pancoast
• Ultrasonido:
  • Buena prueba inicial cuando se sospecha un síndrome de la salida torácica vascular
  • Revelará estenosis u oclusión de los vasos
  • Se puede realizar con cambios de posición y maniobras de provocación.
• Angiografía por tomografía computarizada:
  • Produce imágenes de alta calidad
  • Delinea la relación anatómica de los vasos con las estructuras circundantes.
• RM o mielografía cervical: se puede descartar estrechamiento del agujero intervertebral, compresión del disco y lesiones intraespinales que ocupan espacio
• Angiograma o venograma:
  • Puede descartar aneurisma y trombosis de los vasos en estudio
  • No siempre es necesario para el diagnóstico, pero puede ser importante para la planificación quirúrgica

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El tratamiento y el cuidado de los síndromes de la salida torácica se abordan a través de 2 métodos diferentes:

• Tratamiento médico:
  • Mejoría de la postura
  • Estiramientos
  • Fisioterapia
  • Inyección de esteroides intramusculares
  • Analgésicos y/o relajantes musculares
  • Evitar actividades agravantes
  • Uso de anticoagulantes sistémicos si hay trombosis venosa o arterial
• El tratamiento quirúrgico está indicado para:
  • Síntomas vasculares en pacientes de bajo riesgo para cirugía
  • Síntomas neurológicos severos/progresivos que no mejoran con terapia médica
  • Abordajes quirúrgicos:
    • Resección de la 1ra costilla
    • Resección de costillas cervicales
    • Escalenectomía anterior: se resecan los músculos escalenos anterior y medio.
    • Angioplastia (con resección del músculo y la costilla), si hay un aneurisma
    • Trombólisis dirigida por catéter para trombos venosos o arteriales

Complicaciones

• Hombro congelado:
  • Si no se trata, el síndrome de la salida torácica puede causar un aumento del dolor en el lado afectado, lo que resulta en la incapacidad para mover la extremidad superior.
  • Largos períodos de inmovilidad conducen a un hombro congelado, que se caracteriza por rigidez crónica y dolor en el hombro.
• Síndrome de Paget-Schroetter:
  • Conocido como trombosis de esfuerzo o trombosis de la vena axilar-subclavia de esfuerzo
  • El movimiento extenuante excesivo de la extremidad superior puede provocar una trombosis de la vena subclavia (trombosis venosa profunda).
• Insuficiencia arterial cerebrovascular:
  • La arteria carótida también está presente en la salida torácica, y la compresión distal de la arteria subclavia puede provocar compresión de la arteria carótida y accidente cerebrovascular.
  • Si la arteria vertebral se ve afectada, son posibles anomalías de la visión, accidente cerebrovascular embólico e hipoperfusión del tronco encefálico y el cerebro.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome del túnel carpiano: un tipo de neuropatía periférica causada por la compresión del nervio mediano. Los síntomas incluyen entumecimiento, sensación de pesadez y disminución de la fuerza de prensión en las manos debido a la pérdida sensorial en la cara palmar, los dedos 1 a 3 y la mitad radial del 4to dedo. El diagnóstico se realiza con base en una prueba de compresión, el signo de Tinel y el signo de Phalen. El tratamiento incluye terapia ocupacional, posicionamiento neutral de una férula para la muñeca, inyección de esteroides o cirugía.
• Tenosinovitis de De Quervain: inflamación del 1er compartimento extensor de la muñeca, que produce dolor radial e hinchazón. El diagnóstico se realiza con base en la prueba de Finkelstein positiva y un ultrasonido, que muestra engrosamiento sinovial. El tratamiento incluye fisioterapia, inmovilización de la articulación afectada, inyección de esteroides o cirugía.
• Síndrome de Horner: trastorno neurológico resultante de la interrupción de la inervación simpática de la cabeza, los ojos y el cuello. El síndrome de Horner se caracteriza por una tríada de miosis, ptosis parcial y ausencia de sudoración facial, pero también puede presentarse con dolor en la cara y el cuello y atrofia de los músculos de la mano y el antebrazo. El diagnóstico es clínico y está respaldado por los hallazgos en la imagenología. El tratamiento consiste en resolver la causa subyacente.
• Enfermedad de Raynaud: una respuesta vascular exagerada de los dedos a las bajas temperaturas o al estrés emocional, que por lo general produce palidez digital secuencial, cianosis y rubor. El diagnóstico de la enfermedad de Raynaud primaria se basa en la prueba de Allen y estudios de laboratorio para causas secundarias. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa subyacente o la terapia con vasodilatadores.
• Síndrome del pectoral menor: un síndrome raro que causa dolor, entumecimiento y hormigueo en la mano y el brazo, y dolor o sensibilidad en la pared torácica debajo de la clavícula y la axila. El síndrome del pectoral menor ocurre debido a la compresión de las estructuras neurovasculares debajo del músculo pectoral menor. El diagnóstico es clínico y se apoya en la imagenología. El tratamiento incluye fisioterapia, bloqueo del músculo pectoral menor y cirugía.