Síndrome de Goodpasture

El síndrome de Goodpasture, también conocida como la enfermedad anti-membrana basal glomerular, es una enfermedad autoinmune caracterizada por anticuerpos circulantes dirigidos contra las membranas basales glomerulares y alveolares. Se cree que los autoanticuerpos se generan en respuesta a un estímulo incitador en individuos genéticamente predispuestos. Los individuos afectados presentan síntomas de glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar. También pueden presentarse síntomas constitucionales como malestar, escalofríos, fiebre, artralgia y pérdida de peso. La detección de anticuerpos anti-membrana basal glomerular y los hallazgos de la biopsia renal de glomerulonefritis crescéntica con depósito lineal de IgG a lo largo de las membranas basales proporcionan el diagnóstico. El tratamiento incluye plasmaféresis e inmunosupresores. El trasplante renal es una opción en personas que desarrollan enfermedad renal en etapa terminal.

Última actualización: Jun 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Epidemiología y Etiología

Diagnóstico Diferencial

Referencias

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

Raro: < 2 casos por millón de personas
Representa:
- Aproximadamente el 15% de todos los casos de glomerulonefritis crescéntica
- 1%–5% de todos los casos de glomerulonefritis
Distribución de edad bimodal:
- 3ra década
- 6ta–7ma década
Sexo:
- Ligero predominio masculino en el grupo de edad más joven
- Predominio femenino en el grupo de mayor edad

Etiología

Posible predisposición genética:
- HLA-DR15 (anteriormente conocido como HLA-DR2)
- HLA-DR4
Posibles desencadenantes:
- Lesión pulmonar:
  - Infecciones pulmonares
  - Tabaquismo
  - Inhalación de disolventes de hidrocarburos
  - Fibrosis pulmonar
  - Cáncer de pulmón
- Lesión de renal:
  - Litotricia extracorpórea por ondas
  - Obstrucción ureteral
  - Nefropatía membranosa
  - Glomerulonefritis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos
- Desregulación inmunológica:
  - Trasplante de células hematopoyéticas
  - Terapia de depleción de linfocitos (e.g., alemtuzumab)
  - Leucemia linfocítica de células T granulares grandes
  - Inmunodeficiencia variable común
  - VIH

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Goodpasture’s Syndrome

Fisiopatología

El síndrome de Goodpasture (enfermedad anti-membrana basal glomerular) es una hipersensibilidad de tipo II causada por autoanticuerpos circulantes dirigidos contra un antígeno intrínseco en las membranas basales glomerulares y alveolares. El síndrome de Goodpasture es una vasculitis de pequeños vasos.

Un desencadenante ambiental (junto con la predisposición genética) causa daño glomerular o alveolar → ↑ exposición al antígeno diana
Desregulación inmunológica → producción de anticuerpos anti-membrana basal glomerular
- Especificidad:
  - Se dirige a la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV
  - La cadena alfa-3 está presente en las concentraciones más altas en las membranas basales de los capilares renales y pulmonares.
- Generalmente IgG
- Normalmente policlonal
Los anticuerpos anti-membrana basal glomerular circulantes se unen a las membranas basales → fijan el complemento → desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células → lesión tisular:
- Glomerulonefritis → proteinuria e insuficiencia renal
- Capilaritis pulmonar → hemorragia alveolar

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Goodpasture’s Syndrome, Hashimoto’s Thyroiditis, Graves’ Disease and Type I Diabetes

Presentación Clínica

Variaciones según edad

Las personas más jóvenes (< 30 años) tienen más probabilidades de:
- Desarrollar hemorragia pulmonar y glomerulonefritis
- Estar críticamente enfermas
Las personas mayores (> 50 años) tienen más probabilidades de:
- Presentarse con glomerulonefritis aislada
- Seguir un curso menos severo

Síntomas constitucionales

Malestar
Fiebre
Escalofríos
Artralgia
Pérdida de peso

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Insuficiencia renal
Orina “espumosa” (signo de proteinuria)
Edema
Hematuria
Oliguria
Hipertensión

Hemorragia alveolar

Disnea
Taquipnea
Tos
Hemoptisis
Crepitantes inspiratorios
Insuficiencia respiratoria

Enfermedad “doble positiva”

En raras ocasiones, los individuos pueden presentar vasculitis concurrente asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos.

Granulomatosis con poliangeítis
Poliangeítis microscópica

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Granulomatosis with Polyangiitis and Goodpasture Syndrome

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza cuando se identifican anticuerpos anti-membrana basal glomerular en el suero o en una biopsia renal. Los individuos deben ser evaluados para los anticuerpos cuando los síntomas y/o análisis de orina sugieran un síndrome nefrítico y/o si el individuo presenta signos de hemorragia pulmonar.

Estudios de laboratorio

Análisis de orina:
- Proteinuria de bajo grado (generalmente no en el rango nefrótico)
- Hematuria macroscópica o microscópica
- Cilindros granulares y de eritrocitos
Hemograma puede mostrar:
- Anemia
- Leucocitosis
Pruebas de función renal pueden mostrar:
- ↑ Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)
- ↑ Creatinina
Pruebas serológicas:
- Los anticuerpos séricos anti-membrana basal glomerular confirman el diagnóstico y se detectan mediante:
  - Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
  - Inmunofluorescencia indirecta
- Los anticuerpos anticitoplasmáticos séricos (ANCA, por sus siglas en inglés) también deben analizarse para evaluar la presencia de vasculitis ANCA concurrente.

Imagenología

La imagenología puede mostrar evidencia de hemorragia alveolar.

Radiografía de tórax:
- Opacificaciones parenquimales en parche que suelen ser:
  - Bilaterales
  - Simétricas
  - Perihilares y bibasilares
- Se respetan los ápices y los ángulos costofrénicos.
TC de alta resolución:
- Opacidades de consolidación o de vidrio esmerilado
- Distribución bilateral y difusa
Broncoscopia con lavado broncoalveolar secuencial:
- La hemorragia alveolar se confirma cuando las alícuotas de lavado son progresivamente más hemorrágicas.
- La tinción con azul de Prusia revela macrófagos cargados de hemosiderina característicos.

Chest imaging in a child with concurrent goodpasture syndrome and anca vasculitis — Imagenología de tórax en un niño con síndrome de Goodpasture y vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos concurrente: radiografía de tórax (a) y TC (b) que muestra infiltrados pulmonares bilaterales como resultado de una hemorragia alveolar difusa
Imagen: “Chest X-ray (a) and CT scan (b) showing bilateral lung infiltrates as a result of diffuse alveolar hemorrhage” por Bogdanović R, Minić P, Marković-Lipkovski J, Stajić N, Savić N, Rodić M. Licencia: CC BY 2.0

Bronchoalveolar fluid samples become progressively more hemorrhagic in diffuse alveolar hemorrhage — Imagenología de tórax en un niño con síndrome de Goodpasture y vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasmáticos concurrente: radiografía de tórax (a) y TC (b) que muestra infiltrados pulmonares bilaterales como resultado de una hemorragia alveolar difusa
Imagen: “Chest X-ray (a) and CT scan (b) showing bilateral lung infiltrates as a result of diffuse alveolar hemorrhage” por Bogdanović R, Minić P, Marković-Lipkovski J, Stajić N, Savić N, Rodić M. Licencia: CC BY 2.0

Biopsia renal

Microscopía óptica
- Crescénticas: ≥ 2 capas de células proliferantes en el espacio de Bowman (signo de glomerulonefritis inflamatoria y lesión grave)
- Necrosis en el penacho glomerular
Inmunofluorescencia: depósito lineal de IgG a lo largo de las membranas basales de los capilares glomerulares (hallazgo patognomónico)

H&e stain showing crescentic glomerulonephritis in goodpasture syndrome — Una sección teñida con hematoxilina y eosina que muestra glomerulonefritis con semilunas en el síndrome de Goodpasture:
Puede observarse inflamación intersticial moderada y fibrosis leve.
Imagen: “H&E stains showing crescentic glomerulonephritis with moderate interstitial inflammation and mild fibrosis with no evidence of vasculitis” por Muqeet Adnan M, Morton J, Hashmi S, Abdul Mujeeb S, Kern W, Cowley BJ. Licencia: CC BY 3.0

Immunofluorescence staining shows linear anti-gbm igg deposition consistent with goodpasture syndrome — Una sección teñida con hematoxilina y eosina que muestra glomerulonefritis con semilunas en el síndrome de Goodpasture:
Puede observarse inflamación intersticial moderada y fibrosis leve.
Imagen: “H&E stains showing crescentic glomerulonephritis with moderate interstitial inflammation and mild fibrosis with no evidence of vasculitis” por Muqeet Adnan M, Morton J, Hashmi S, Abdul Mujeeb S, Kern W, Cowley BJ. Licencia: CC BY 3.0

Tratamiento

Tratamiento de soporte

Insuficiencia renal grave → hemodiálisis
Insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar potencialmente mortal → intubación y ventilación mecánica

Terapias especificas

Terapias inmunosupresoras:
- Glucocorticoides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
- Ciclofosfamida
- Alternativas (para aquellos que no pueden tolerar la ciclofosfamida):
  - Rituximab
  - Micofenolato de mofetilo
Plasmaféresis:
- Elimina directamente los anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
- Se realiza a diario hasta que los niveles de anticuerpos sean indetectables
Trasplante renal:
- Considerado en individuos con enfermedad renal en etapa terminal
- Requiere 6 meses de niveles negativos de anticuerpos anti-membrana basal glomerular del plasma
- La recurrencia después del trasplante es muy rara.

Pronóstico

Rápidamente progresivo y fatal si se retrasa el reconocimiento y el tratamiento
El pronóstico es generalmente bueno después de un tratamiento agresivo.
- La tasa de supervivencia a 5 años es > 80%
- < 30% de las personas requieren diálisis a largo plazo.
La supervivencia se correlaciona con el grado de insuficiencia renal en el momento de la presentación.

Diagnóstico Diferencial

Granulomatosis con poliangeitis: vasculitis de vasos pequeños y medianos caracterizada por inflamación granulomatosa necrosante que comúnmente afecta a los senos paranasales, pulmones y riñones. Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas constitucionales, secreción nasal o epistaxis recurrente, tos, hemorragia pulmonar e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la positividad de c-ANCA (que es típicamente negativo en anti-membrana basal glomerular aislada) y la biopsia del tejido afectado. El tratamiento es con corticosteroides e inmunosupresores. La plasmaféresis se puede utilizar en casos graves.
Poliangeitis microscópica: vasculitis necrosante de vasos pequeños que generalmente afecta los pulmones, la piel y los riñones. La presentación clínica se basa en los órganos afectados y puede incluir glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia alveolar y púrpura palpable. El diagnóstico se basa en p-ANCA positivo y biopsia del tejido afectado. Por lo general, la poliangeitis microscópica no afecta al tracto respiratorio superior y carece de granulomas, lo que diferencia a la poliangeitis microscópica de la granulomatosis con poliangeitis y la anti-membrana basal glomerular. El tratamiento consiste en corticosteroides e inmunosupresores.
Vasculitis por IgA: vasculitis de vasos pequeños, antes conocida como púrpura de Henoch-Schönlein, que comúnmente afecta a los niños. Los individuos afectados pueden presentar púrpura palpable, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefritis. El diagnóstico se confirma con una biopsia del órgano afectado, que muestra depósito de IgA por inmunofluorescencia. La enfermedad suele ser autolimitada en los niños. Se pueden utilizar corticosteroides y ciclofosfamida para el tratamiento, sobre todo en el caso de afectación renal grave.
Nefritis lúpica: glomerulonefritis causada por lupus eritematoso sistémico. La presentación clínica incluye hematuria, proteinuria en rango nefrótico e insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la biopsia renal, que ayuda a clasificar la enfermedad, orienta el tratamiento y proporciona una indicación de pronóstico. El tratamiento incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina e inmunosupresores.

Referencias

Pusey, C.D., et al. (2020). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis
Kaplan, A.A., et al. (2021). Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis. In Glassock R.J., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/anti-gbm-goodpasture-disease-treatment-and-prognosis
Lee, J. (2020). Goodpasture syndrome. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/diffuse-alveolar-hemorrhage-and-pulmonary-renal-syndrome/goodpasture-syndrome
King, T.E. (2021). The diffuse alveolar hemorrhage syndromes. In Flaherty K.R., et al. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/the-diffuse-alveolar-hemorrhage-syndromes
Kathuria, P. (2021). Goodpasture syndrome. In Batuman V., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved August 24, 2021, from: https://emedicine.medscape.com/article/240556
DeVrieze, B.W., Hurley, J.A. Goodpasture syndrome. [Updated 2021 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459291/

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