Síndrome de Abstinencia Neonatal

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Incidencia: 6,5 por cada 1 000 nacimientos hospitalarios al año en Estados Unidos
• Aumento del 433% del síndrome de abstinencia neonatal de 2004 a 2014, principalmente por el uso de opioides por parte de las pacientes
• Drogas con mayor probabilidad de provocar el síndrome de abstinencia neonatal: opioides, heroína y metadona
• Duración de la estancia hospitalaria: 7 veces más larga que la hospitalización postnatal normal de 2–3 días
• Aumento de las admisiones en la unidad de cuidados intensivos neonatales
• Mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
• Los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal son propensos a tener bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, retrasos en el desarrollo y defectos de nacimiento similares a los observados en el síndrome de alcoholismo fetal.

Etiología

Diferentes sustancias se asocian con el síndrome de abstinencia neonatal.

• Opioides: morfina, heroína, metadona, fentanilo y opioides con receta como la oxicodona y la hidrocodona
• Cocaína
• Alcohol
• Cigarrillos (nicotina)
• Antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
• Benzodiacepinas
• Barbitúricos

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome de abstinencia neonatal es compleja y no se comprende claramente.

• Transferencia de medicamentos/drogas al feto a través de la placenta
  • Los medicamentos lipofílicos y de bajo peso molecular atraviesan la placenta y la barrera hematoencefálica del feto más fácilmente que los medicamentos hidrofílicos.
  • Algunos ejemplos de drogas/medicamentos de características lipofílicas son los opioides, la cocaína, el alcohol, las benzodiacepinas y los barbitúricos.
• Los medicamentos no pueden ser metabolizados o excretados debido a la inmadurez del hígado y el riñón del feto.
• Los medicamentos/drogas se acumulan en los tejidos del feto, alterando los niveles de neurotransmisores como la norepinefrina, la dopamina, la serotonina y el ácido gamma aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés).
• Tras el parto, la interrupción brusca de medicamentos/drogas provoca un síndrome de abstinencia.

Presentación Clínica

La presentación puede variar en función de diferentes factores, entre ellos:

• Presencia de más de una sustancia
• Nivel de consumo de drogas de la madre
• Edad gestacional al momento de la exposición
• Momento de la última dosis antes del parto
• Edad gestacional al nacer: los bebés prematuros parecen tener presentaciones menos graves que los bebés a término
• Condiciones prenatales: nutrición, infecciones, estrés
• Genética
• Presencia de otras condiciones médicas en el bebé
• Presencia de condiciones psiquiátricas comórbidas en la madre

Diagnóstico

• Antecedentes detallados y examen toxicológico de la madre
• Examen físico del neonato
• Examen toxicológico para neonatos (véase la tabla siguiente)
• Pruebas de laboratorio
  • Si hay sospecha de infección: hemograma completo, glucosa sérica, calcio sérico, pruebas de la función tiroidea, hemocultivos
  • Si hay antecedentes maternos, presencia de conductas de alto riesgo, falta de atención prenatal o infecciones de transmisión sexual
• Diagnóstico diferencial
  • Es especialmente importante considerar diagnósticos alternativos cuando no hay antecedentes y no se dispone de resultados toxicológicos
  • Hipocalcemia, hipoglucemia, lesión cerebral, encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, hipertiroidismo y mioclonías

Evolución intrahospitalaria

• Los síntomas pueden comenzar a las pocas horas de nacer.
• Los bebés expuestos a los opioides deben ser observados durante al menos 3–7 días.
• Requisitos para el egreso:
  • Se ha retirado completamente la medicación y se mantiene la puntuación de síndrome de abstinencia neonatal inferior a 8 durante 48 horas
  • Autorización médica: seguimiento establecido con médicos pediatras y de subespecialidades
  • Ámbito social seguro:
    • Plan de tratamiento materno establecido contra el abuso de sustancias
    • Evaluación del entorno del hogar
    • Sistemas de apoyo establecidos
    • Educación sobre el cuidado adecuado de un bebé, incluido el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
    • Seguimiento con los servicios de salud mental concertados, si es necesario

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es minimizar la gravedad de los signos del síndrome de abstinencia neonatal mediante terapias de soporte y, en los casos graves, el uso de medidas con medicamentos.

Terapia no medicamentosa para lactantes

• Mantener la estabilidad de la temperatura
• Lactancia materna si es posible
• Reanimación con líquidos si es necesario
• Alimentación programada y adecuada
• Uso del chupete
• Piel con piel si es posible
• Abrigar
• Balanceo vertical
• Posición (de lado en forma de C)
• Mínima estimulación sensorial
• Habitación oscura y tranquila
• La madre y el bebé se deben alojar en la misma habitación

Terapia medicamentosa para bebés

• Si los bebés siguen mostrando síntomas de síndrome de abstinencia neonatal que no mejoran con las medidas de soporte
• Sistema de puntuación de abstinencia neonatal de Finnegan modificado:
  • Herramienta de evaluación de referencia para determinar el inicio del tratamiento, el tratamiento médico y la planificación del egreso.
  • Evalúa la gravedad de los síntomas
  • Debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento
  • La puntuación debe hacerse sistemáticamente al menos cada 3-4 horas
  • Si 3 puntuaciones consecutivas de > 8 o 2 puntuaciones > 12: tratamiento inmediato
• Otras pruebas de detección disponibles son:
  • Sistema de puntuación de la abstinencia neonatal de drogas (el Lipsitz)
  • Índice de abstinencia neonatal de narcóticos
  • Cuestionario de abstinencia neonatal
• Opioides
  • Tratamiento de primera línea: morfina
    • ¡Vigilar la depresión respiratoria!
  • Alternativas:
    • Metadona: ¡Cuidado con la prolongación del QT!
    • Buprenorfina: Hay que tener cuidado en lactantes con exposición al alcohol debido al efecto aditivo
  • Terapias adyuvantes:
    • Clonidina
    • Fenobarbital (útil en bebés expuestos a opioides y barbitúricos/benzodiazepinas)
• Benzodiacepinas: reintroducción de la benzodiacepina seguida de una disminución lenta hasta su interrupción
• Estimulantes: El fenobarbital puede utilizarse para casos extremos.
• Alcohol: benzodiacepinas, disminuidas lentamente
• Antidepresivos: si el bebé desarrolla convulsiones → anticonvulsivante
• Nicotina: centrarse en la reducción del hábito tabáquico durante el periodo prenatal

Pronóstico

• Se correlaciona con la edad gestacional al momento de la exposición
• Cantidad de sustancia capaz de atravesar la placenta hacia los tejidos fetales, en particular, el sistema nervioso central del feto
• Las variaciones genéticas en la expresión de los receptores fetales, como el receptor mu-opioide (OPRM1) y la catecol-o-metiltransferasa, afectan a la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal
• La participación de la madre en un programa de tratamiento de la adicción es importante, ya que tiende a provocar menos retrasos en el neurodesarrollo.

Relevancia Clínica

Síndrome alcohólico fetal: grupo de afecciones que pueden darse en neonatos cuyas madres consumen grandes cantidades de alcohol durante el embarazo. Los problemas pueden incluir cambios craneofaciales característicos, baja estatura, bajo peso corporal, pequeño tamaño de la cabeza, baja inteligencia, problemas de comportamiento y deficiencias auditivas.