Síndrome Compartimental

Descripción General

Definición

El síndrome compartimental es una condición que ocurre cuando el aumento de la presión en un compartimiento muscular cerrado excede la presión para la perfusión del compartimiento, lo que da como resultado isquemia muscular y nerviosa.

Epidemiología

• Debido a que los hombres generalmente tienen una mayor masa muscular, ellos (especialmente los hombres < 35 años) tienen la incidencia más alta.
• La masa muscular en el compartimento aumenta alrededor de los 20 años, pero luego disminuye después de los 35 años.
• Fracturas de huesos largos: aproximadamente ¾ de los casos
  • ↑ Riesgo de síndrome compartimental agudo en fracturas conminutas
  • Huesos más afectados:
    • Tibia (más común)
    • Húmero distal del codo (fracturas supracondíleas en niños)

Etiología

• Traumática:
  • Fracturas de huesos largos (más comunes)
  • Lesión por aplastamiento
  • Quemaduras
  • Descargas eléctricas
  • Lesión por penetración
  • Mordeduras de animales
• No traumática:
  • Sangrado, coagulopatía
  • Síndrome de isquemia reperfusión
  • Lesión por extravasación
  • Férulas demasiado apretadas
  • Actividad muscular intensa
  • Inyección de alta presión
  • Toxinas como el veneno de serpiente
  • Infecciones musculares por estreptococos del grupo A

Fisiopatología

• Los grupos musculares se dividen en compartimentos, que están reforzados por membranas fasciales.
• ↑ Presión compartimental → obstrucción del flujo venoso (↑ presión venosa) → colapso arteriolar (↓ presión arterial) → disminución de la perfusión tisular → anoxia celular → daño a los tejidos nerviosos y musculares
• Factores que afectan la lesión:
  • Presión:
    • Presión normal dentro de un compartimento: generalmente 0–8 mm Hg
    • Presiones toleradas sin ocurrir daño: hasta 20 mm Hg
  • Duración:
    • La exposición prolongada a presiones elevadas provoca la muerte celular.
    • Lesión muscular reversible: < 4 horas
    • Lesión muscular irreversible: ≥ 8 horas
    • Pérdida de conducción nerviosa: 2 horas
    • Neuropraxia: 4 horas
    • Lesión nerviosa irreversible: ≥ 8 horas
  • Tipo y sitio de la lesión
• Puede afectar cualquier compartimento del cuerpo:
  • Extremidades inferiores (pierna): localización más frecuente del síndrome compartimental agudo
  • Antebrazo: síndrome compartimental asociado a fractura supracondílea (niños) y fractura de radio distal (adultos)
  • Parte superior del brazo
  • Mano
  • Abdomen
  • Glúteos

Presentación Clínica

Signos y síntomas generales

• Dolor desproporcionado con relación al examen físico y la lesión
• Dolor progresivo al estiramiento pasivo del compartimento afectado
• Parestesia (la pérdida sensitiva ocurre antes de la pérdida motora)
• Palidez
• Parálisis
• Ausencia de pulso (el paciente puede tener pulsaciones normales)
• Extremidad fría
• Edema tenso y de aumento rápido

Mnemotecnia

Las 6 P´s del síndrome compartimental, en inglés son:

1. Pain (dolor)
2. Poikilothermia (poiquilotermia)
3. Pallor (palídez)
4. Paresthesia (parestesia)
5. Pulselessness (ausencia de pulso)
6. Paralysis (parálisis)

Síndromes compartimentales de las piernas

• Compartimiento anterior (sitio más común):
  • Estructuras:
    • Músculos responsables de la dorsiflexión, eversión e inversión del pie y el tobillo.
    • Extensores de los dedos de los pies
    • Arteria tibial anterior
    • Nervio peroneo profundo
  • Características clínicas asociadas:
    • Pierna anterior tensa
    • Parálisis del nervio peroneo profundo
    • Pérdida sensitiva en el 1er y 2do espacio interdigital
    • Debilidad extensora de los dedos del pie y dorsiflexión del pie.
    • Movimiento pasivo doloroso con flexión del dedo del pie
• Compartimento lateral:
  • Estructuras:
    • Músculos responsables de la eversión del pie.
    • Nervio peroneo superficial
    • Porción del nervio peroneo profundo
  • Características clínicas asociadas:
    • Débil dorsiflexión e inversión del pie (déficit del nervio peroneo profundo)
    • Sensibilidad reducida en la parte inferior de la pierna.
• Compartimento posterior profundo:
  • Estructuras:
    • Músculos responsables de la flexión plantar del pie
    • Arteria tibial posterior, arteria peronea
    • Nervio tibial
  • Características clínicas asociadas:
    • Parálisis del nervio tibial posterior
    • Debilidad de los flexores de los dedos de los pies
    • Dolor a la extensión del dedo del pie
    • Pierna tensa en la región medial distal
• Compartimento posterior superficial (menor riesgo):
  • Estructuras:
    • Músculos de flexión plantar (gastrocnemio, sóleo)
    • Sin arterias o nervios principales
  • Características clínicas asociadas:
    • Tensión en la zona de la pierna
    • Dolor en la pierna

Síndromes compartimentales del antebrazo

• Compartimento anterior (grupos superficial y profundo):
  • Estructura: los músculos responsables de la flexión y pronación de la muñeca y los dedos
  • Características clínicas asociadas:
    • Parálisis del nervio cubital y mediano
    • Flexores digitales débiles
    • Extensión digital dolorosa
    • Antebrazo volar tenso
• Compartimento posterior del antebrazo:
  • Estructuras: músculos responsables de la extensión de la muñeca y los dedos y la supinación del antebrazo
  • Características clínicas asociadas:
    • Extensores digitales débiles
    • Flexión digital dolorosa
    • Antebrazo dorsal tenso

Otros síndromes compartimentales

• Síndrome compartimental del brazo:
  • Poco frecuente, ya que los compartimentos del brazo toleran un volumen de líquido significativo
  • Si el compartimento anterior está afectado, las características clínicas son:
    • Parálisis del nervio cubital y mediano
    • Bíceps y flexores distales debilitados
    • Flexión dolorosa del codo
    • Brazo anterior superior tenso
  • Si el compartimento posterior está afectado, las características clínicas son:
    • Parálisis del nervio radial
    • Tríceps y extensores del antebrazo debilitados
    • Extensión dolorosa del codo
    • Brazo posterior superior tenso
• El síndrome compartimental del muslo (puede ocurrir con un traumatismo mayor) y el síndrome compartimental de la mano son poco frecuentes.

Diagnóstico

• Principalmente es un diagnóstico clínico.
• Medición de la presión del compartimiento:
  • Manómetro (equipo manual)
  • Técnica de mecha o catéter de hendidura (el catéter se inserta en el compartimento y un transductor controla la presión)
• La presión normal de un compartimento tisular es de 0–8 mm Hg.
• Síndrome compartimental:
  • Presión > 30–40 mm Hg
  • Presión diferencial < 30 mm Hg (la diferencia de presión entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental)

Tratamiento

• Evaluación inicial ABCDE (vía aérea, ventilación, circulación, discapacidad, exposición) para todos los pacientes con traumatismo
• Quitar los inmovilizadores, yesos o vendajes del sitio afectado.
• La presión compartimental dentro de los 30 mm Hg de la presión diastólica debe someterse a una fasciotomía de urgencia:
  • Las incisiones largas liberan la presión en el compartimento afectado y en los compartimentos adyacentes.
  • Estas heridas se dejan abiertas y se realiza un procedimiento de 2da revisión para el desbridamiento dentro de las 48 a 72 horas.
  • Cierre de la herida dentro de 7–10 días (puede requerir injerto de piel)
• Analgésicos
• Por causas no traumáticas:
  • Hemofílicos: reposición de los niveles de factor de coagulación
  • Pacientes con anticoagulantes: reversión de la anticoagulación o reemplazo de factor de coagulación

Relevancia Clínica

• Evaluación ABCDE: Es el enfoque de tratamiento principal utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico y el primer paso esencial para realizar en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden, paros cardíacos y pacientes con traumatismos o en condiciones médicas críticas. Para el paciente traumatizado, la evaluación ABCDE se incluye en la evaluación primaria, la valoración inicial y para el tratamiento de las lesiones.
• Rabdomiólisis: Condición caracterizada por necrosis muscular y liberación de mioglobina, que tiene efectos nefrotóxicos. La rabdomiólisis puede ser causada por un traumatismo o compresión muscular directa o puede ser no traumática (e.g., actividad física intensa). La elevación de la creatina quinasa con la presentación de mialgias y orina oscura sugiere altamente el diagnóstico. El tratamiento es con reanimación con líquidos intravenosos.
• Síndrome de aplastamiento: Manifestaciones sistémicas (insuficiencia renal, shock) resultantes de una lesión traumática compresiva. El síndrome compartimental y/o la rabdomiólisis pueden ocurrir en el síndrome de aplastamiento. El tratamiento extrahospitalario con fluidos intravenosos y extracción es crucial para reducir el riesgo de complicaciones y muerte.
• Fractura supracondílea: La fractura de codo más común que afecta el húmero distal justo por encima de los cóndilos. Esta lesión requiere una consulta ortopédica inmediata para evaluar un posible daño del paquete neurovascular, ya que muchos vasos y nervios discurren por el codo. Esta fractura también puede complicarse con el síndrome compartimental.