Síncope

Definición y Epidemiología

Definición

El síncope es una pérdida de la conciencia transitoria y autolimitada causada por un flujo sanguíneo cerebral inadecuado que da como resultado una perfusión cerebral inadecuada.

• Existe una pérdida asociada de la integridad postural.
• Es típico un retorno espontáneo a los niveles basales de la función neurológica sin necesidad de reanimación o intervención.

El presíncope (también conocido como casi síncope) es parte del espectro del síncope.

• Al igual que el síncope, puede presentarse con síntomas prodrómicos.
• Sin embargo, no hay pérdida de la conciencia.

Epidemiología

• Representa:
  • > 2% de todos los ingresos en la sala emergencias
  • > 5% de todos los ingresos hospitalarios
• Prevalencia en la vida en la población general: aproximadamente 10%–20%
• La ocurrencia tiene una distribución de edad bimodal:
  • Un pico en la adolescencia tardía hasta la adultez temprana (principalmente de origen vasovagal)
  • Segundo pico en la vejez, con un fuerte aumento a partir de esa edad

Etiología

Independientemente de la causa subyacente, el síncope es una manifestación de hipoperfusión a la corteza cerebral (bilateral) o al sistema de activación reticular.

Síncope neurocardiogénico

• También conocido como síncope vasovagal
• Los síntomas neurocardiogénicos son la causa más frecuente de síncope
• Por lo general, un episodio benigno autolimitado de hipotensión sistémica causado por un reflejo que aumenta el tono vagal y/o disminuye el tono simpático (i.e., actividad refleja autonómica excesiva)
• Las manifestaciones que afectan la perfusión incluyen:
  • Vasodilatación
  • Reducción del llenado cardiaco
  • Bradicardia
• Estas dinámicas resultan en:
  • Hipoperfusión cerebral
  • Pérdida de la consciencia
  • Pérdida de la estimulación cortical del tono postural
• Las causas situacionales (como grupo, denominadas “síncope situacional”) incluyen:
  • Estrés emocional:
    • Ser testigo de un trauma
    • Ver agujas o sangre
    • Ansiedad extrema o ataque de pánico
    • Dolor extremo
  • Estar de pie de forma prolongada
  • Micción
  • Defecación
  • Deglución
  • Tos/estornudos
  • Hipersensibilidad carotídea:
    • Síncope (o presíncope) como resultado de una respuesta refleja excesiva a la estimulación del seno carotídeo
    • Los estímulos incluyen girar la cabeza, usar corbatas apretadas, afeitarse.

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática se define por una caída en la presión arterial sistólica ≥ 20 mm Hg o taquicardia refleja > 20 latidos por minuto con cambios posturales (e.g., falla o insuficiencia de la respuesta refleja autonómica).

Depleción de volumen:

• Hemorragia:
  • Hemorragia traumática
  • Hemorragia retroperitoneal
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Ruptura esplénica
  • Pérdida de sangre obstétrica/ginecológica
• Pérdidas gastrointestinales:
  • Vómitos
  • Diarrea
• Impulso de sed disminuido (principalmente en personas mayores)
• Privación de agua
• Uso de diuréticos
• Inmovilidad/desacondicionamiento

Disfunción autonómica:

• Primaria:
  • Falla autonómica pura
  • Enfermedad de Parkinson
  • Atrofia multisistémica
  • Demencia por cuerpos de Lewy
• Secundaria:
  • Diabetes mellitus
  • Amiloidosis
  • Lesión de la médula espinal
  • Neuropatía autoinmune
  • Neuropatía paraneoplásica

Síncope cardiaco

• Alteraciones del ritmo cardiaco:
  • Taquiarritmias:
    • Taquicardias supraventriculares
    • Taquicardias ventriculares
  • Bradiarritmias (con compensación ventricular inadecuada):
    • Disfunción del nodo sinusal
    • Bloqueo auriculoventricular
  • Otros:
    • Síndrome de QT largo
    • Síndrome de Brugada
    • Falla del marcapasos
• Isquemia miocardica:
  • Infarto de miocardio
  • Miocardiopatía isquémica
  • Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
• Cardiopatía estructural:
  • Miocardiopatía hipertrófica
  • Taponamiento cardiaco
  • Valvulopatía nativa grave:
    • Estenosis de la válvula mitral
    • Estenosis de la válvula aórtica
    • Insuficiencia aórtica
  • Disfunción de válvula protésica
  • Anomalías coronarias congénitas
  • Masas y tumores cardíacos (e.g., mixoma auricular)

Síncope relacionado con patologías de los grandes vasos

• Embolia pulmonar (embolia en silla de montar)
• Hipertensión pulmonar severa
• Disección aórtica

Causas cerebrovasculares del síncope

• Enfermedad de la arteria carótida bilateral
• Síndrome del robo de la subclavia
• Hipoperfusión cerebral global
• Hematoma epidural (“intervalo lúcido”)
• Hemorragia subaracnoidea
• Accidente isquémico transitorio

Síncope relacionado con medicamentos

El síncope relacionado con los medicamentos generalmente está relacionado con la ortostasis o un efecto sobre la función cardiovascular.

• Diuréticos (e.g., tiazidas o diuréticos de asa):
  • Pueden inducir depleción de volumen
  • Pueden inducir alteraciones electrolíticas
• Medicamentos vasoactivos (e.g., bloqueadores de los canales de calcio, betabloqueadores, bloqueadores alfa, nitratos, etc.):
  • Pueden inducir vasodilatación
  • Pueden inducir bradicardia o suprimir la autorregulación vascular
• Antiarrítmicos:
  • Pueden predisponer al desarrollo de prolongación del intervalo QT
  • El intervalo QT prolongado predispone a la torsade de pointes
• Antidepresivos (e.g., medicamentos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), etc.):
  • Mecanismo indirecto relacionado con la supresión de los neurotransmisores simpáticos
  • Pueden suprimir la autorregulación vascular

Causas metabólicas tóxicas del síncope

• Alteraciones electrolíticas
• Hipoxia
• Hipoglucemia
• Intoxicación:
  • Alcohol
  • Drogas ilícitas
  • Abuso de medicamentos previamente descritos

Mnemotécnia

Causas del síncope “SVNCOPE” (en inglés) son;

• S – Situational (situacional)
• V – Vasovagal (vasovagal)
• N – Neurogenic (neurogénico)
• C – Cardiac (cardiaco)
• O – Orthostatic hypotension (hipotensión ortostática)
• P – Psychiatric (psiquiátricos)
• E – verything else (todo lo demás)

Presentación Clínica

Presentación de los síntomas

• Pérdida de la conciencia presenciada o no presenciada
  • Puede o no estar precedida por síntomas prodrómicos
  • Puede o no estar asociada con un desencadenante identificable asociado con el síncope situacional
  • Puede atribuirse o no a una alteración patológica subyacente
• Pérdida del tono postural (e.g., una caída si está de pie, una caída si está sentado)
  • Puede o no estar acompañada de una breve actividad convulsiva
    • Puede confundirse con una convulsión
    • Se distingue de las convulsiones por la brevedad de las convulsiones y la ausencia de estado posictal
  • El tono postural vuelve a la normalidad después de que el individuo recupera la conciencia
• Traumatismo mayor o menor asociado a pérdida del tono postural
• Retorno espontáneo de la conciencia:
  • El paciente puede informar fatiga o cansancio.
  • En general, regresa al nivel neurológico de referencia de la función, a menos que:
    • La causa del síncope sea de naturaleza cerebrovascular.
    • El traumatismo neurológico se sostiene durante la pérdida postural.

Síntomas prodrómicos

Los siguientes síntomas se asocian con síncope o presíncope inminente:

• Mareo
• Sensación de calor o frío
• Sudoración
• Palpitaciones
• Náuseas o molestias abdominales inespecíficas
• Visión borrosa; puede proceder a la amaurosis temporal
• Disminución de la audición y aparición de sonidos inusuales.
• Palidez reportada por los espectadores

Señales de alarma

Ciertas presentaciones sugieren etiologías más graves del síncope:

• Síncope durante el esfuerzo
• Síncope en decúbito supino
• Múltiples recurrencias en un corto período de tiempo
• Soplo cardíaco u otros hallazgos que sugieran anomalías estructurales
• Edad avanzada
• Lesión importante durante el síncope
• Antecedentes familiares de:
  • Muerte súbita inexplicable
  • Síncope de esfuerzo
  • Síncope recurrente inexplicable
  • Convulsiones

Diagnóstico

La etiología de aproximadamente la ½ de los casos de síncope sigue sin determinarse a pesar de un estudio exhaustivo. Es imperativo descartar etiologías que amenacen la vida, como síncope cardíaco, embolia pulmonar, hemorragia subaracnoidea y pérdidas sanguíneas.

Antecedentes

• Número, frecuencia y duración de los episodios
• Inicio
• Posición
• Traumatismo sostenido durante la pérdida del tono postural
• Factores desencadenantes:
  • Durante o inmediatamente después del esfuerzo/ejercicio (señales de alarma)
  • Durante o inmediatamente después de:
    • Micción
    • Defecación
    • Tos
    • Deglución
  • Mientras el paciente permanece en un lugar cálido y/o lleno de gente
  • Durante la bipedestación prolongada
  • Durante el período posprandial
  • En asociación con:
    • Estrés emocional
    • Miedo
    • Dolor Intenso
  • Inmediatamente después de la estimulación del seno carotídeo
  • Mientras se está en decúbito supino (sugestivo de un problema grave)
• Síntomas asociados que preceden y/o proceden al evento:
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Sensación de frío o húmedad
  • Auras visuales o visión borrosa
  • Palpitaciones
  • Dificultad para respirar
  • Dolor toracico
• Síntomas adicionales después del evento sincopal:
  • Confusión
  • Fatiga
  • Lesión
  • Incontinencia vesical o intestinal
  • Síncope recurrente
• Signos que fueron presenciados:
  • Manera en que ocurrió el colapso
  • Apariencia externa del paciente
  • Duración estimada de la pérdida de conciencia
  • Movimientos físicos observados
  • Cualquier cambio observado en la respiración
  • Traumatismo asociado
• Afecciones médicas preexistentes:
  • Cardiopatía estructural:
    • Enfermedad isquémica del corazón
    • Enfermedad cardiaca valvular
    • Cardiopatía congénita
    • Cardiomiopatías
    • Cirugía cardiaca previa
  • Condiciones neurológicas:
    • Trastornos convulsivos
    • Migrañas
    • Enfermedad de Parkinson
    • Accidente cerebrovascular
  • Diabetes mellitus:
    • Predisposición a enfermedades cardiovasculares/cerebrovasculares
    • Predisposición al desarrollo de neuropatía autonómica.
  • Intoxicación:
    • Alcohol
    • Drogas ilícitas
    • Narcóticos recetados (e.g., opioides, benzodiacepinas, anfetaminas)
• Medicamentos:
  • Diuréticos
  • Agentes antihipertensivos
  • Agentes antiarrítmicos
• Antecedentes familiares:
  • Muerte súbita (< 40 años)
  • Miocardiopatía familiar
  • Trastornos convulsivos o migrañas
  • Predisposición familiar al síncope

Examen físico

• Signos vitales:
  • Pulso y presión arterial registrados con el paciente en decúbito supino, sentado y de pie (signos vitales ortostáticos)
    • Descenso de la PA sistólica > 20 mm Hg diagnóstico de hipotensión ortostática
    • Descenso de la PA sistólica > 30 mm Hg en hipertensos
  • Considerar la velocidad y la regularidad del pulso.
  • Considerar la frecuencia, la regularidad y la intensidad del esfuerzo respiratorio.
• Examen cardiaco:
  • Considerar la presencia de soplo cardiaco, especialmente si es nuevo o empeora.
  • Comparación del tiempo del pulso y de la presión arterial:
    • Incongruencia entre los miembros superiores es indicativa de disección aórtica proximal
    • Incongruencia entre los miembros superiores e inferiores es indicativa de disección aórtica distal
  • Obsérvese la presencia de ingurgitación yugular, estertores pulmonares, edema periférico.
  • Considerar la presencia de soplos, especialmente si son nuevos o empeoran.
• Exploración neurológica:
  • Considerar el estado cognitivo, la presencia de desorientación o confusión.
  • Considerar el nivel de conciencia, especialmente si se está deteriorando.
  • Observar la presencia de déficit(s) neurológico(s) focal(es).

ECG

El ECG está indicado para todos los pacientes que presentan síncope, independientemente de la etiología sospechada. La monitorización del ECG debe continuar durante toda la estancia en la sala de emergencias o en el hospital. Los hallazgos notables pueden incluir:

• Arritmias
• Cambios en el ECG sugestivos de isquemia cardiaca
• Segmento PR, duración QRS, prolongación del intervalo QT (especialmente si es nuevo o ha empeorado)
• Patrón de tensión del corazón derecho (S1, Q3, T3) sugestivo de EP
• Bloqueos de la conducción
• Signos específicos de cardiopatía estructural congénita o adquirida.

Ecocardiografía

• Se utiliza para detectar enfermedades cardiacas estructurales en casos conocidos o sospechosos
• Puede detectar:
  • Anomalías valvulares
  • Anomalías del movimiento de las paredes cardiacas
  • Disfunción ventricular izquierda
  • Presiones pulmonares elevadas (sugestivas de EP)
  • Derrame pericárdico
  • Masas
  • Vegetaciones

Estudios de laboratorio

• Biometría hemática
  • Índices eritrocitarios para:
    • Anemia
    • Pérdida de sangre
    • Eritrocitosis
  • Índices leucocitarios para:
    • Evidencia de infección
    • Linfoproliferación
  • Recuento plaquetario para:
    • Sangrados
    • Tendencias trombóticas
• Panel metabólico completo para evaluar:
  • Disfunción renal o hepática
  • Alteración electrolítica
  • Desequilibrio ácido-base
  • Hipoglucemia
• Estudios de coagulación:
  • PT/PTT para evaluar la coagulopatía
  • Especialmente en sospecha de hemorragia intracerebral/cerebrovascular o GI
• Biomarcadores cardiacos:
  • Incluyen:
    • Isoenzima MB de la creatina quinasa (CKMB)
    • Troponinas cardiacas
    • Péptido beta-natriurético
  • Evaluar la presencia de cardiopatía isquémica y/o insuficiencia cardiaca
• Análisis toxicológico de orina
• Hormona hCG en orina para mujeres en edad fértil

Imagenología

• Neuroimagenología (TC, RM de cabeza/cerebro) para:
  • Sospecha de masa intracraneal
  • Hemorragia intracraneal
  • Accidente cerebrovascular
  • Lesión cerebral traumática
• TC del tórax o gammagrafía de ventilación/perfusión (VQ) en busca de sospecha de EP
• Doppler carotídeo por sospecha de enfermedad vascular carotídea
• Tomografía computarizada o ultrasonido abdominal para evaluar:
  • Ruptura esplénica
  • Aneurisma aórtico
  • Hemorragia intraabdominal y retroperitoneal
• Ultrasonido abdominoplévico para evaluar embarazo ectópico o fuentes ginecológicas de hemorragia
• Ultrasonido de las extremidades inferiores para evaluar la trombosis venosa profunda (TVP)
• Imagenología específica indicada para la evaluación de otras etiologías sospechosas

Otras pruebas

• Prueba de mesa basculante: cambios en la postura, de estar acostado a estar de pie para evaluar la causa del síncope
• Electroencefalografía para evaluar posibles convulsiones
• Monitoreo Holter o grabación en bucle para detectar alteraciones del ritmo cardiaco que se manifiestan durante la visita inicial a la sala de emergencias o la estadía en el hospital
• Otras pruebas específicas indicadas para la evaluación de otras etiologías sospechosas

Tratamiento

Gran parte del tratamiento del síncope será específico de la etiología confirmada o sospechada. Debido a que la etiología específica del síncope a menudo no se diagnostica, aquí se analizan las medidas generales.

Tratamiento de los síntomas prodrómicos

Esto incluye contramaniobras físicas, tales como:

• Cruce de piernas: tensión simultánea de los músculos de las piernas, abdominales y glúteos
• Empuñadura: consiste en el máximo agarre sobre una pelota de goma u objeto similar
• Tensión de brazos: consiste en sujetar una mano con la otra mientras se abducen simultáneamente ambas manos

Tratamiento inmediato

• Auxiliar al paciente a sentarse en el suelo, silla o camilla para evitar lesiones traumáticas.
• Acostar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas para ayudar con el retorno venoso al corazón y eventualmente restaurar la perfusión cerebral.
• Evaluar signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria).
• Observar otros signos (palidez, diaforesis, actividad convulsiva).
• Obtener asistencia adicional:
  • Llamar al 911.
  • «¿Hay algún médico en la casa?»
• Intentar despertar al paciente.
• Si hay factores de alto riesgo, ingresar en la unidad más adecuada del hospital (e.g., telemetría, UCI).

Evaluación de riesgos

• Bajo riesgo de tener mal pronóstico si no se identifica evidencia de enfermedad cardiaca
• Características de alto riesgo asociadas con mal pronóstico:
  • Evidencia de cardiopatía estructural o isquémica
  • Antecedentes de cardiopatía estructural o isquémica
  • Edad avanzada
  • Síncope en decúbito supino
  • Síncope durante el esfuerzo
  • Palpitaciones en el momento del síncope
  • Dolor torácico en el momento del síncope.
  • Disnea en el momento del síncope
  • Síncope sin pródromo
  • Antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca
  • Asociación con cefalea en trueno
  • Hallazgos de examen físico de alto riesgo:
    • Signos vitales anormales
    • Examen cardiaco anormal
    • Examen pulmonar anormal
    • Examen neurológico anormal
  • Electrocardiograma anormal
  • Presión arterial persistentemente baja
  • Hematocrito bajo
• Descartar de inmediato las causas de síncope que pongan en peligro la vida o imitaciones de síncope (las convulsiones y los accidentes cerebrovasculares no son verdaderas causas de síncope):
  • Infarto de miocardio
  • Arritmia cardíaca sin perfusión
  • EP
  • Accidente cerebrovascular
  • Hemorragia intracraneal
  • Ruptura aórtica
  • Hemorragia masiva
  • Convulsiones

Terapias para prevenir la recurrencia del síncope

Síncope reflejo: síncope del seno carotídeo:

• Tranquilización y educación sobre la naturaleza, los riesgos y el pronóstico
• Evitar la manipulación mecánica de los senos carotídeos (e.g., giro brusco del cuello, uso de collares apretados).
• Los vasodilatadores deben evitarse o reducirse cuando sea posible.
• Medicamentos:
  • Midodrina
  • Betabloqueadores
  • Paroxetina
  • Disopiramida
• Marcapasos (aquellos con respuestas cardioinhibitorias)

Hipotensión ortostática:

• Inducida por medicamentos:
  • Suspender el medicamento
  • Sustituirlo por un agente alternativo.
  • Ajustar dosis
  • Cambiar el horario de la administración del medicamento
• Depleción de volumen:
  • Reanimación por volumen
  • Suspender/ajustar la dosis de diuréticos.
  • Asesoramiento sobre hidratación y consumo de sal.
  • Tratar la etiología subyacente (e.g., gastroenteritis, hemorragia).

Causas de síncope que ameritan ingreso/intervención inmediata

Urgencias cardiacas:

• Arritmias:
  • Taquicardia ventricular documentada, sospechada o inducida:
    • Protocolo de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) si está indicado
    • Antiarrítmicos
    • Ablación con catéter
    • Desfibrilador cardioversor implantable
  • Arritmias supraventriculares:
    • Protocolo ACLS si está indicado
    • Antiarrítmicos
    • Ablación con catéter
  • Bradiarritmias: marcapasos permanentes
• Cardiopatía isquémica o síndrome coronario agudo:
  • Activar el protocolo del síndrome coronario agudo si está indicado.
  • Intervención coronaria o cirugía cardíaca si está indicada
• Obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo causada por estenosis aórtica:
  • Valvuloplastia con globo
  • Reemplazo de válvula aórtica

Urgencias cerebrovasculares:

• TC inmediata sin contraste de la cabeza si se sospecha accidente cerebrovascular (hemorrágico o isquémico) o hemorragia intracraneal
• Admisión/traslado/consulta adecuada en función de los hallazgos:
  • Neurología
  • Neurocirugía
  • Equipo vascular intervencionista:
    • Radiología intervencionista
    • Cirugía vascular intervencionista/neurocirugía
  • Monitoreo neurológico en la UCI

Urgencias hemorrágicas:

• Estabilización hemodinámica:
  • Reanimación por volumen
  • Administración de hemoderivados apropiados.
• Detener/revertir la anticoagulación
• Consulta quirúrgica adecuada si está indicada:
  • Gastroenterología
  • Equipo vascular intervencionista
  • Obstetricia/ginecología

Diagnóstico Diferencial

• Convulsión: Actividad eléctrica anormal de las neuronas en la corteza cerebral que puede manifestarse de muchas maneras dependiendo de la región del cerebro afectada. Existen numerosas etiologías y la investigación de la etiología debe ser parte de la evaluación inicial. El diagnóstico se realiza mediante una evaluación clínica, pruebas de laboratorio, neuroimagenología, electroencefalografía y niveles de medicamentos anticonvulsivos. El tratamiento consiste en la eliminación de la etiología, si es posible, medicamentos anticonvulsivos y cirugía cuando los medicamentos son ineficaces.
• Lesión cerebral traumática: Lesión física en el tejido cerebral que afecta de manera temporal o permanente la función cerebral. La lesión cerebral traumática puede ser causada por caídas, accidentes automovilísticos, agresiones y actividades deportivas. Los pacientes pueden presentar pérdida del conocimiento, confusión, amnesia, convulsiones y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se basa en la evaluación inicial rápida del trauma, el examen neurológico y la tomografía computarizada. El tratamiento inicial consiste en optimizar la perfusión cerebral y la atención de soporte. Las lesiones graves pueden requerir una intervención quirúrgica oportuna.
• Intoxicación: Síndrome reversible asociado al consumo de sustancias, que puede provocar alteraciones físicas y psíquicas (varía según la sustancia que se haya ingerido). La intoxicación puede conducir a la muerte accidental por sobredosis y varias sustancias pueden tener complicaciones significativas que aumentan la morbilidad y la mortalidad. El tratamiento suele ser de soporte, aunque algunas sustancias tienen agentes tipo medicamentos reversibles.
• Trastornos de conversión: También llamados trastornos de síntomas neurológicos funcionales. Los trastornos de conversión son trastornos psiquiátricos con deterioro motor o sensorial prominente que no son compatibles con ninguna afección médica neurológica conocida. Los déficits no se producen conscientemente. Los pacientes suelen verse afectados en su vida social y profesional, pero también pueden ser inapropiadamente despreocupados por sus síntomas. El tratamiento se centra en la educación del paciente y la psicoterapia.