Sífilis

Descripción General

Epidemiología

• Nuevos casos anuales en todo el mundo: 11 millones
• La incidencia en Estados Unidos está aumentando.
• Hombres > mujeres, especialmente hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
• Grupo de edad más común: 20–29 años
• Mayor prevalencia en las minorías

Etiología

• Organismo causante:
  • Treponema pallidum pallidum (T. pallidum)
  • Espiroqueta gram-negativa (en forma de espiral)
• Transmisión:
  • De humano a humano
  • Contacto sexual
  • Contacto directo con tejidos infectados
  • Vertical (sífilis congénita)
• Factores de riesgo:
  • Sífilis adquirida:
    • Contacto sexual sin protección
    • Múltiples parejas sexuales
    • Trabajar en el negocio sexual
  • La sífilis congénita:
    • Atención prenatal tardía o inexistente
    • Consumo de drogas por parte de la madre
    • Tratamiento inadecuado de la sífilis durante el embarazo

Fisiopatología

• Factores de virulencia:
  • Hialuronidasa:
    • Permite la invasión de los tejidos.
    • Facilita la diseminación.
  • Motilidad en espiral:
    • Capaz de moverse en sustancias espesas (e.g., tejido conectivo)
    • Ayuda a la diseminación.
  • Fibronectina:
    • Revestimiento protector
    • Proviene del organismo huésped.
    • Impide la fagocitosis y el reconocimiento inmunitario.
• Patogénesis:
  • Sífilis primaria:
    • T. pallidum se adhiere a la piel o a las membranas mucosas → producción de hialuronidasa → invasión de tejidos.
    • El organismo se recubre de la fibronectina del huésped → impide el reconocimiento y la fagocitosis del sistema inmunitario → desarrollo del chancro (lesión ulcerosa inicial).
    • Eventual control inmunológico local → resolución del chancro
    • Durante el periodo primario, algunas espiroquetas se desplazan a los ganglios linfáticos locales.
  • Etapas posteriores:
    • Las espiroquetas se multiplican y diseminan por el torrente sanguíneo → invaden otros órganos y tejidos.
    • Respuesta inmune inflamatoria del huésped → manifestaciones clínicas sistémicas.

Presentación Clínica

La sífilis es una enfermedad con varias fases. Los pacientes pueden presentar cualquier etapa y los individuos infectados pueden no mostrar síntomas durante años.

Sífilis primaria

• Inicial: infección localizada
• El periodo de incubación es de aproximadamente 10–90 días.
• Los síntomas pueden pasar desapercibidos.
• Se caracteriza por un chancro (lesión primaria):
  • Sin dolor
  • Comienza como una pápula firme y roja.
  • Se convierte en una úlcera firme con bordes elevados e indurados.
  • Lugares comunes:
    • Genitales
    • Ano
    • Faringe posterior
    • Labios
  • Se cura espontáneamente en 3–6 semanas.
• Linfadenopatía regional:
  • Ganglios linfáticos palpables y gomosos
  • Generalmente inguinal
  • Bilateral
  • Sin sensibilidad

Sífilis secundaria

• Se desarrolla entre 2 y 12 semanas después de la infección primaria.
• Dura de 4 a 8 semanas.
• Síntomas constitucionales:
  • Fiebre
  • Malestar
  • Mialgias
  • Cefalea
  • Anorexia
  • Pérdida de peso
  • Náuseas
• Linfadenopatía generalizada:
  • Firme
  • Sensible
  • Gomosa
• Características mucocutáneas (todas son altamente contagiosas):
  • Erupción generalizada
    • No pruriginosa
    • Macular, papular o nodular
    • Escamosa o lisa
    • Color rojo, marrón rojizo o cobre
    • Afecta al tronco, las extremidades, las palmas de las manos y las plantas de los pies.
  • Condiloma lata:
    • Color blanco-grisáceo
    • Lesiones verrugosas
    • Se observa principalmente alrededor del ano y la vagina (cerca de la ubicación del chancro primario).
  • Lúes maligna:
    • Lesiones cutáneas más graves y ulcerosas
    • Se observa en pacientes inmunodeprimidos (e.g., VIH).
  • Alopecia (pérdida de cabello)
• Manifestaciones sistémicas:
  • Afectación del tracto gastrointestinal:
    • Hepatitis
    • Infiltración y/o ulceraciones
    • Proctitis
  • Afectación músculo-esquelética:
    • Periostitis
    • Sinovitis
    • Osteítis
  • Afectación renal:
    • Síndrome nefrótico
    • Nefritis aguda
    • Insuficiencia renal
  • Afectación ocular:
    • Queratitis
    • Uveítis anterior
    • Uveítis posterior
    • Neuritis óptica
  • Afectación del oído:
    • Pérdida de audición
    • Tinitus
    • Vértigo

Sífilis latente

• Periodo entre la sífilis secundaria y la terciaria en el que la enfermedad permanece latente
• Clasificada en función de la duración desde la infección inicial:
  • Temprana: < 1 año después de la infección inicial
  • Tardía: > 1 año después de la infección inicial
• Puede durar de meses a años (a menudo décadas).
• La enfermedad puede resolverse, recaer con lesiones cutáneas/mucosas o progresar a una sífilis terciaria.

Sífilis terciaria

• Se observa en el 33% de los casos no tratados.
• Se produce entre 1 y 30 años después de la infección inicial.
• Neurosífilis:
  • Meningitis:
    • Cefalea
    • Náusea y vómito
    • Rigidez en el cuello
    • Fotofobia
    • Déficits neurológicos focales
    • Déficit de los nervios craneales
    • Convulsiones
  • Enfermedad meningovascular:
    • Endarteritis → accidente cerebrovascular
    • Meningomielitis → debilidad espástica, parestesia, atrofia muscular
  • Neurosífilis parética:
    • Meningoencefalitis crónica progresiva → atrofia cerebral
    • Alteraciones del estado de ánimo
    • Enfermedad psiquiátrica (e.g., depresión, manía, psicosis)
    • Deterioro de la memoria
    • Temblores
    • Disartria
    • Convulsión
    • Pueden producirse anomalías pupilares, pero son raras.
  • Tabes dorsalis (ataxia locomotora):
    • Desmielinización de las columnas dorsales y de las raíces dorsales
    • Ataxia
    • Dolor punzante en la espalda y las piernas
    • Pérdida del sentido vibratorio y de la propiocepción
    • Pérdida de reflejos
    • Parestesia
    • Articulaciones de Charcot
    • Retención de orina e incontinencia
    • Pupilas de Argyll Robertson (las pupilas se acomodan pero no reaccionan)
• Sífilis cardiovascular:
  • Una consecuencia de la vasculitis en los vasa vasorum
  • Hallazgos:
    • Aortitis
    • Aneurisma aórtico y dilatación de la raíz aórtica → regurgitación aórtica
    • Estrechamiento de la arteria coronaria
• Sífilis terciaria benigna gomosa:
  • Gomas:
    • Lesiones blandas, aisladas, granulomatosas con necrosis central
    • De tamaño variable
    • Destructivas (dejan cicatrices)
  • Se produce en la piel, los huesos o los órganos.
  • La afectación de los huesos puede causar un dolor profundo y terebrante (peor por la noche).

Diagnóstico

Enfoque general

Es difícil diagnosticar la sífilis. Sin embargo, las pruebas de laboratorio específicas y la correlación de los antecedentes y los resultados de la examinación pueden conducir a un diagnóstico.

• Los pacientes con sospecha de infección por T. pallidum deben ser examinados con una prueba no treponémica en primer lugar.
• Una prueba no treponémica positiva debe ir seguida de una prueba treponémica confirmatoria.
• Los pacientes también deben someterse a pruebas de otras ITS.

Pruebas no treponémicas

• Utilizar para fines de monitoreo ya que las pruebas son sensibles, pero no específicas
• Detecta anticuerpos anticardiolipina.
• Opciones:
  • Prueba de reagina plasmática rápida: 1era opción
  • VDRL:
    • La mejor prueba inicial para el análisis del LCR
    • Prueba de elección para la neurosífilis
• Resultados falsos positivos pueden ocurrir con:
  • Embarazo
  • Infecciones víricas
  • Fiebre reumática
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Drogas

Pruebas de treponema

• Pruebas de confirmación que detectan los anticuerpos contra los antígenos de Treponema
• Incluso después del tratamiento, los títulos de anticuerpos treponémicos son positivos de por vida.
• Opciones:
  • Prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes:
    • Puede hacerse en el LCR para evaluar la neurosífilis
    • Menos específica que la prueba de LCR-VDRL
  • Ensayo de microhemaglutinación para T. pallidum (MHA-TP, por sus siglas en inglés)
  • Prueba de aglutinación de partículas T. pallidum (TPPA, por sus siglas en inglés)
  • Inmunoensayo enzimático para T. pallidum (TP-EIA, por sus siglas en inglés)
  • Inmunoensayo de quimioluminiscencia (CIA)

Métodos directos

Pruebas definitivas con muestras obtenidas (como lesiones de la mucosa). Sin embargo, su uso es limitado ya que las pruebas no están disponibles de forma rutinaria.

• Microscopía de campo oscuro:
  • Una técnica de microscopía que ilumina las muestras sobre un fondo oscuro
  • Se observan espiroquetas móviles.
• Prueba directa de anticuerpos fluorescentes (DFA, por sus siglas en inglés)
• PCR para detectar ADN de T. pallidum.

Tratamiento

Manejo de la sífilis temprana

En el caso de la sífilis primaria, secundaria o tempranamente latente, se pueden utilizar los siguientes antibióticos:

• Preferido: penicilina G IM (dosis única)
• Regímenes alternativos:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxona
  • Tetraciclina
  • Amoxicilina + probenecid
  • Azitromicina

Manejo de la sífilis tardía

Para la sífilis latente tardía, la sífilis terciaria o la sífilis de duración desconocida, se utiliza el siguiente régimen:

• Preferido: penicilina G IM (3 semanas)
• Régimen alternativo:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxona

Neurosífilis

• Preferido: penicilina G IV
• Régimen alternativo: ceftriaxona

Reacción Jarisch-Herxheimer

• Causada por una respuesta inmunitaria a los antígenos liberados por las espiroquetas que están muriendo
• Síntomas:
  • Escalofríos
  • Mialgias
  • Aumento de la temperatura
  • Aumento de la frecuencia respiratoria
  • Hipotensión
• Todos los pacientes deben ser controlados tras el inicio de la terapia:
  • Ocurre en 24 horas.
  • Se resuelve en 12–24 horas.
  • Se ve en el 10%–35% de los casos.
• Se pueden dar cuidados de apoyo:
  • Antipiréticos (e.g., paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
  • Líquidos intravenosos

Diagnóstico Diferencial

• Chancroide: ITS causada por Haemophilus ducreyi. Los pacientes desarrollan úlceras genitales dolorosas y necrotizantes y linfadenopatía inguinal. El diagnóstico suele ser clínico, pero la PCR y los cultivos pueden ayudar a confirmarlo. El manejo es con antibióticos macrólidos.
• Donovanosis: ITS causada por Klebsiella granulomatis. La donovanosis también se conoce como granuloma inguinal. Las lesiones genitales progresivas y nodulares pueden convertirse en ulceraciones indoloras y causar daños en los tejidos. Las linfadenopatías son poco frecuentes. El diagnóstico se confirma con los hallazgos microscópicos de los cuerpos de Donovan a partir de la lesión. El tratamiento incluye antibióticos, tales como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprima-sulfametoxazol.
• Linfogranuloma venéreo: ITS causada por 3 cepas de Chlamydia trachomatis. Los pacientes pueden presentar una pequeña úlcera genital transitoria e indolora, seguida de linfadenopatía (bubón). El diagnóstico es clínico, aunque las pruebas de PCR pueden ayudar a confirmarlo. El tratamiento incluye tetraciclinas o eritromicina.
• Herpes genital: Una ITS común causada por el VHS tipo 1 o 2. Los síntomas prodrómicos suelen preceder a grupos de vesículas dolorosas y llenas de líquido sobre una base eritematosa, que acaban formando úlceras que pueden unirse. Pueden aparecer linfadenopatías, disuria y neuralgias graves. El diagnóstico es generalmente clínico pero se confirma con la PCR y las pruebas serológicas. El tratamiento incluye la terapia antiviral.
• Verrugas genitales (también llamadas condilomas acuminados): Una infección por el virus del papiloma humano (VPH) que provoca una serie de hallazgos mucocutáneos, como pápulas lisas o aterciopeladas de base ancha o placas verrugosas o fungiformes rugosas, en la región anogenital. El diagnóstico es clínico. El tratamiento puede incluir una terapia citodestructiva (podofilotoxina), una terapia inmunomediada (imiquimod) o una terapia quirúrgica.