Sibilancias

Definición y Etiología

Definición

• Sonidos agudos, chillones o gruesos que suelen ser continuos
• Puede ocurrir tanto en la fase espiratoria (más común) como en la inspiratoria
• Generalmente, son más fuertes que los ruidos respiratorios normales, pero las formas leves pueden requerir un estetoscopio para ser detectadas

Etiología

• En los adultos, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son las causas más comunes de las sibilancias.
  • Las sibilancias se asocian a una exacerbación o «ataque» de asma.
  • Las sibilancias en la EPOC se asocian a un empeoramiento de los síntomas, a mayor exacerbación y a una peor función pulmonar.
• En los niños, las causas más usuales son el asma, las alergias y las infecciones de las vías respiratorias.
• Otras causas incluyen cualquier cosa que estreche las vías respiratorias.
  • Obstrucción de las vías respiratorias, más comúnmente por:
    • Broncoespasmo o bronquiectasias
    • Mucosidad (e.g., en la fibrosis quística)
    • Cuerpo extraño
    • Disfunción de las cuerdas vocales
  • Compresión externa por un tumor
  • Edema peribronquial en la ICC
  • Inflamación por anafilaxia o inhalación de tóxicos

Fisiopatología

• Causado por un estrechamiento de las vías respiratorias que provoca la oscilación de las paredes opuestas de las vías respiratorias
• La sibilancia es un ejemplo del principio de Bernoulli:
  • Cuando el flujo de aire es forzado a través de un tubo estrecho, su velocidad aumenta y la presión disminuye.
  • La vía aérea que se encuentra justamente distal al estrechamiento se colapsa y vibra, generando un sonido agudo.
• Dependiendo de dónde se produzca el estrechamiento dentro del tracto respiratorio, las cualidades del sonido variarán.

Vías respiratorias superiores versus las inferiores:

• Sibilancias polifónicas:
  • Estrechamiento u obstrucción de las pequeñas vías respiratorias inferiores y en múltiples sitios
  • Descritas como musicales, continuas y variables si se auscultan en diferentes regiones
  • Ejemplos: asma, EPOC, aspiración de líquidos, enfisema unilateral
• Sibilancias monofónicas:
  • Estrechamiento u obstrucción de las vías respiratorias grandes, generalmente en una sola localización
  • Descritas como ruidosas, graves y fijas en toda la cavidad torácica
  • Ejemplos: aspiración de cuerpo extraño, acumulación de sangre o secreciones, compresión externa o por tumor o ganglios linfáticos

Sibilancias unilaterales versus bilaterales:

• Las sibilancias bilaterales/simétricas son ocasionadas por:
  • Asma
  • EPOC
• Las sibilancias unilaterales son causadas por:
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Compresión bronquial intrínseca o extrínseca
    • Tumor
    • Estenosis bronquial
    • Broncomalacia unilateral
    • Linfadenopatía
    • Vasculatura anormal
    • Cifoescoliosis

Diagnóstico

La historia clínica y los hallazgos al examen físico (tanto pulmonar como extrapulmonar) sugerirán la causa más probable. Por lo general, no se necesitan más estudios de laboratorio ni de imagen si están presentes las características típicas de la enfermedad subyacente.

Estudios de laboratorio

• Oximetría de pulso para evaluar la oxigenación
• Pruebas de función pulmonar:
  • Con pruebas realizadas antes y después de la administración de un broncodilatador (para distinguir entre asma y EPOC)
  • Evaluación del bucle de flujo-volumen:
    • Si la parte inferior del bucle (fase inspiratoria) está aplanada, sugiere una obstrucción de la vía aérea superior (extratorácica).
    • Si la parte superior del bucle (fase espiratoria) está aplanada, sugiere una obstrucción de la vía aérea inferior (intratorácica).

Imagenología

• La radiografía de tórax o cuello confirmará la obstrucción de las vías respiratorias.
• Nasofaringoscopia, laringoscopia o broncoscopia permiten visualizar directamente las vías respiratorias y la obstrucción, y realizar una extracción en caso de una aspiración de un cuerpo extraño

Tratamiento

Se puede conseguir un alivio sintomático con oxígeno suplementario, pero es importante identificar y corregir la condición subyacente para un tratamiento a largo plazo.

• Asma
  • Broncodilatadores inhalados, corticosteroides, otros
  • Estrategia de tratamiento de 5 pasos de la Global Initiative for Asthma (GINA, por sus siglas en inglés)
  • Medicamentos para el asma
• Exacerbaciones de la EPOC
  • Tratamiento broncodilatador y un curso de glucocorticoides orales
  • Posibles antibióticos orales (antivirales si hay evidencia de influenza)
  • Oxígeno suplementario si hay hipoxia, y programa de rehabilitación pulmonar
• Neumonía/causas infecciosas: requiere el antibiótico adecuado para el patógeno causante
• Aspiración de cuerpo extraño: requiere la localización y extracción del cuerpo extraño
• Insuficiencia cardíaca
  • El tratamiento depende del tipo de insuficiencia cardíaca y de la gravedad.
  • Siga las directrices publicadas para el tratamiento.
  • Medicamento para la insuficiencia cardíaca y la angina de pecho

Diagnóstico diferencial

Los siguientes ruidos respiratorios anormales deben distinguirse de las sibilancias:

• Estridor: sonido anormal y agudo producido por un flujo de aire turbulento a través de una vía aérea parcialmente obstruida en cualquier punto desde la supraglotis hasta la tráquea. Existen 3 tipos de estridor: inspiratorio (el más común, debido a una obstrucción laríngea), espiratorio (debido a una obstrucción traqueobronquial) y bifásico (debido a una obstrucción subglótica o glótica). El estridor puede ser agudo, subagudo o crónico:
  • Causas agudas y subagudas: laringotraqueitis, aspiración de cuerpo extraño, epiglotitis, anafilaxia, absceso retrofaríngeo o periamigdalino
  • Causas crónicas: laringomalacia, traqueomalacia, disfunción de las cuerdas vocales, papilomatosis (verrugas), tumores
• Estertor y ronquidos: estrechamiento de las vías respiratorias en la zona nasal, nasofaríngea u orofaríngea que produce un sonido grave que suele denominarse ronquido durante el sueño y estertor si el paciente está despierto. El estertor y el ronquido son causados por la hipertrofia del tejido amigdalino, la micrognatia o la macroglosia.