Sepsis y Shock Séptico

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial
• Fuente de infección:
  • Identificada en ⅓ de los pacientes
  • La más frecuente es la neumonía, seguida de las infecciones intraabdominales y genitourinarias
• Cultivos:
  • Hemocultivos: positivos en ⅓ de los pacientes
  • Es común obtener cultivos negativos de otros sitios
• Patógenos gram-positivos más comunes:
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumonia
• Patógenos gram-negativos más comunes:
  • Escherichia coli
  • Klebsiella spp.
  • Pseudomonas aeruginosa
• Hongos: se han reportado en alrededor del 20% de los casos
• Virus: solo se han reportado en el 1% de los casos

Fisiopatología

La carga y virulencia del patógeno + la composición genética y comorbilidades del huésped dan lugar a una respuesta compleja, exagerada y prolongada del huésped a la infección que evoluciona con el tiempo.

1. Reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos por parte de los receptores de reconocimiento de patógenos en las células inmunitarias innatas → respuesta inflamatoria (e.g., liberación del factor de necrosis tumoral) → daño tisular y muerte celular necrótica → liberación de patrones moleculares asociados a daños → mayor activación de los leucocitos → cambios microvasculares: (disfunción de las células endoteliales + activación de la coagulación y del complemento)
2. Cambios macrovasculares: vasodilatación e hipotensión
3. Cambios microvasculares + cambios macrovasculares → fuga vascular, edema, depleción del volumen intravascular → deterioro de la oxigenación tisular, alteraciones celulares como mayor glucólisis (producción de lactato), lesión mitocondrial y liberación de especies de oxígeno → aumento del daño orgánico

Presentación Clínica

• Piel y pulsos periféricos:
  • Shock séptico temprano con depleción de volumen: extremidades frías y presión de pulso estrecha que refleja un aumento de la resistencia vascular sistémica y una reducción del gasto cardíaco
  • Con la progresión del shock: extremidades relativamente calientes y ampliación de la presión del pulso que refleja la reducción de la resistencia vascular sistémica y el aumento del gasto cardíaco
• Insuficiencia respiratoria:
  • Síntomas del síndrome de dificultad respiratoria aguda, incluyendo:
    • Taquipnea
    • Respiración superficial
    • Uso de músculos accesorios
    • Fatiga respiratoria con movimientos abdominales paradójicos
    • Crepitantes bilaterales
    • Hipoxia
    • Infiltrados pulmonares bilaterales no explicados por insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia cardíaca:
  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Crepitantes pulmonares secundarios al edema pulmonar
• Injuria renal aguda:
  • Disminución de la diuresis
  • Azotemia/uremia
• Síntomas y complicaciones neurológicas:
  • Alteración del estado mental:
    • Delirium
    • Coma
  • Ausencia de lesiones focales en la imagenología
  • Encefalopatía global en la electroencefalografía
  • Polineuropatía y miopatía por enfermedad crítica si la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es especialmente prolongada
  • Deterioro cognitivo crónico de moderado a severo
• Otras características clínicas/de laboratorio y complicaciones:
  • Íleo
  • Elevación de las enzimas hepáticas
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Síndrome del enfermo eutiroideo

Diagnóstico

Abordaje general

1. Sospechar sepsis en cualquier paciente que presente cualquiera de los siguientes síntomas:
   • Infección sin disfunción orgánica aparente
   • Disfunción orgánica de nueva aparición e inexplicable sin infección aparente
   • Signos vitales anormales como fiebre, taquipnea, taquicardia o presión arterial baja
   • Alteración del estado mental
2. Aplicar herramientas de tamizaje: sirven como herramientas de identificación temprana y/o de estratificación de riesgo:
   • NEWS: National Early Warning Score
     • El nivel de evidencia más fuerte existe para la puntuación NEWS
     • Herramienta de tamizaje sensible en la sala de emergencias, predice los resultados relacionados con la sepsis
     • La puntuación se basa en la evaluación rápida de cabecera de frecuencia respiratoria, saturación de O2, necesidad de O2 suplementario, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y nivel de consciencia.
   • MEWS: Modified Early Warning Score es similar a la puntuación NEWS, pero el uso de O2 suplementario no se tiene en cuenta en la puntuación.
   • SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
     • Predice el riesgo de mortalidad en individuos con sepsis
     • Diseñado para evaluar la mortalidad en poblaciones, pero no es tan útil para determinar el riesgo individual
   • qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment (evaluación rápida del fallo orgánico)
     • Ya no se recomienda como única herramienta de tamizaje de la sepsis
     • Es útil para predecir mal pronóstico (curso prolongado en la UCI y muerte)
   • SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (por sus siglas en inglés)
     • Ya no se recomienda como única herramienta de tamizaje para la sepsis
     • Depende de los resultados de laboratorio, lo que retrasa el diagnóstico (inadecuado para el triaje)
     • Los criterios pueden cumplirse en afecciones no relacionadas con infecciones
3. Procedimientos operativos estándar para la sepsis: iniciar intervenciones tempranas en individuos con riesgo moderado-alto de sepsis basadas en herramientas de tamizaje (anteriormente conocidas como terapia temprana dirigida a objetivos)
4. Iniciar el paquete de medidas de la hora 1 (véase «Tratamiento»): vigilar estrechamente la respuesta a las intervenciones y los criterios de shock séptico.

Criterios diagnósticos

• Criterios de sepsis:
  • Infección sospechada (o documentada)
  • Aumento de ≥ 2 puntos en la escala SOFA
• Criterios de shock séptico:
  • Infección sospechada (o documentada)
  • Necesidad de terapia con vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg a pesar de la administración adecuada de cristaloides por vía intravenosa
  • Lactato sérico > 2,0 mmol/L a pesar de la administración adecuada de cristaloides intravenosos
• qSOFA:
  • Una sencilla herramienta a la cabecera del paciente para su uso fuera de la UCI y en el entorno preclínico:
    • En pacientes con sospecha de infección: tener ≥ 2 de los 3 criterios siguientes indica malos resultados (curso prolongado en la UCI y muerte) y requiere de una investigación más profunda, monitorización frecuente, una intensificación del tratamiento y el ingreso en la UCI, según proceda
    • En pacientes sin sospecha previa de infección: desencadena la consideración de una infección
  • Criterios:
    • Presión arterial sistólica < 100 mm Hg
    • Frecuencia respiratoria ≥ 22/min
    • Alteraciones mentales
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): ya no se utiliza para el diagnóstico de la sepsis

Tratamiento

¡La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas!

Soporte respiratorio

• Indicaciones de intubación endotraqueal y soporte ventilatorio mecánico:
  • Hipoxemia significativa (PaO₂ < 60 mm Hg o saturación de oxígeno < 90%)
  • Hipoventilación (aumento de la PCO₂)
  • Alteración significativa del nivel de conciencia
  • Incapacidad de proteger la vía aérea con riesgo de aspiración
  • Acidosis metabólica persistente con pH < 7,20
• Objetivo: saturación arterial de oxígeno del 92%–95%

Paquete medidas de la hora 1

El paquete de medidas de la hora 1 incita a los médicos a actuar lo más rápidamente posible. Idealmente, los siguientes pasos se inician en la 1ra hora tras el diagnóstico de sepsis.

1. Monitorizar el nivel de lactato sérico (volver a medirlo si es > 2 mmol/L).
2. Obtener hemocultivos (positivos solo en el 30% de los pacientes con presunta sepsis) antes de iniciar los antibióticos.
3. Inicie los antibióticos de amplio espectro.
4. Cristaloides intravenosos: administrar rápidamente (30 mL/kg) si hay hipotensión (presión arterial media < 65 mm Hg) y/o lactato ≥ 4 mmol/L.
5. Vasopresores:
   • Administrar si hay hipotensión durante o después de la reanimación con cristaloides intravenosos.
   • 1ra opción: norepinefrina, más vasopresina para aumentar la presión arterial media y reducir el uso de norepinefrina

Monitoreo

• Análisis del contorno del pulso arterial
• Ultrasonido cardíaco focalizado (gasto cardíaco, volumen sistólico latido a latido y variación de la presión del pulso)
• Maniobra de elevación pasiva de las piernas
• Colapsabilidad de la vena cava inferior en el ultrasonido

Glucocorticoides

• No deben utilizarse de forma rutinaria
• Se ha demostrado que la dexametasona reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) que reciben soporte respiratorio.
• Recomendación débil: iniciar hidrocortisona intravenosa si el shock séptico no responde a líquidos ni a los vasopresores.
• Omitir los esteroides si los vasopresores dejan de ser necesarios.

Medidas adicionales

• Transfusión de eritrocitos: solo se recomienda si la hemoglobina es < 7 g/dL
• Tratamiento con insulina: se recomienda un objetivo de glucosa en sangre de 140–180 mg/dL (7,7 a 10 mmol/L).
• Profilaxis de trombosis venosa profunda: heparina no fraccionada a dosis bajas o heparina de bajo peso molecular (HBPM) si no existen contraindicaciones, como una hemorragia activa o una trombocitopenia importante
• Monitorización y tratamiento estrecho de las anomalías electrolíticas
• Soporte nutricional: se prefiere la vía enteral.
• Comunicar eficazmente el estado de la sepsis durante los cambios de turno.