Sepsis en Pediatría

Descripción General

Definición

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés): una respuesta inflamatoria diseminada que se identifica por una combinación de síntomas (e.g., fiebre, taquicardia, taquipnea) y de laboratorio (e.g., recuento de leucocitos).
• Sepsis: SIRS con la adición de una fuente de infección patógena conocida (e.g., criterios de SIRS y cultivo de orina positivo)

Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistemática

Sepsis:

• 2 de los criterios SIRS (nota: los valores de corte dependen de la edad):
  • Taquicardia o bradicardia (en niños < 1 año de edad)
  • Taquipnea
  • Fiebre o hipotermia: temperatura > 38°C o < 36°C (> 100,4°F o < 95,0°F)
  • Leucocitosis, leucopenia o bandemia ≥ 10%
• Además, una fuente infecciosa sospechosa o confirmada

Sepsis severa:

• Debe cumplir con los criterios de sepsis.
• Además, 1 de los siguientes:
  • Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg)
  • Disfunción de órganos:
    • Disfunción cardiovascular
    • Síndrome de distrés respiratorio agudo
    • Insuficiencia renal
    • Alteración del estado mental
  • Ácido láctico > 4 mmol

El shock séptico es una sepsis grave que no responde a la reanimación con líquidos.

Otros criterios de puntuación de sepsis

• La puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA, por sus siglas en inglés) y la versión abreviada (qSOFA, por sus siglas en inglés) son un conjunto de criterios más nuevo.
• SOFA y qSOFA ayudan a predecir la mortalidad asociada con la sepsis.
• Se puede utilizar como alternativa a SIRS
• Se sospecha sepsis cuando se cumplen 2 de los criterios qSOFA.
• Los 3 criterios para la puntuación qSOFA incluyen:
  • Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones/min
  • Presión arterial sistólica < 100 mm Hg
  • Alteración del estado mental

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• La incidencia de sepsis está inversamente relacionada con la edad en los niños.
• Neonatal:
  • Hasta el 10% de los recién nacidos tienen una infección dentro del 1er mes de vida.
  • Más frecuente en niños con peso al nacer < 1 500 gramos
  • El modo más común de transmisión de patógenos es durante el parto o a través de un canal de parto infectado.
  • La transmisión vertical ha ↓ debido a la detección temprana y el tratamiento del estreptococo del grupo B durante el embarazo
• Lactantes y niños:
  • En los Estados Unidos, 75 000 niños son hospitalizados anualmente por sepsis grave.
  • El 65% de los casos están asociados a infecciones respiratorias o del torrente sanguíneo.
  • Las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae han ↓ la incidencia

Factores de riesgo

• Neonatales:
  • Inmadurez inmunológica
  • Exposición a patógenos del tracto genital materno
  • Trauma en el cuero cabelludo durante el parto
  • Procedimientos invasivos (e.g., intubación endotraqueal prolongada, alimentación parenteral)
  • Pobres defensas mecánicas (e.g., piel fácilmente erosionable)
  • Microorganismos resistentes
• En lactantes y niños:
  • Edad < 1 mes
  • Lesión grave (e.g., traumatismo penetrante)
  • Condiciones crónicas y debilitantes
  • Inmunosupresión (e.g., infección por VIH)
  • Grandes incisiones quirúrgicas
  • Dispositivos permanentes o invasivos (e.g., drenaje pleural)
  • Infecciones frecuentes del tracto urinario

Etiología

• Neonatos:
  • Bacterias más comunes:
    • Streptococcus del grupo B (en recién nacidos)
    • S. agalactiae
    • S. aureus meticilino-resistente (MRSA, por sus siglas en inglés)
    • Escherichia coli
    • Enterococus faecalis
  • Bacterias poco comunes:
    • S. pneumoniae
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Listeria monocytogenes
    • Klebsiella
    • H. influenzae
    • Mycoplasma hominis
  • Virus:
    • Adenovirus
    • Citomegalovirus (CMV, por sus siglas en inglés)
    • Enterovirus
    • Parechovirus
    • Virus de la hepatitis B y C
    • Virus del herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés)
    • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
    • Parvovirus
    • Virus de la rubéola
    • Virus de la varicela-zoster (VZV, por sus siglas en inglés)
    • Virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) (en individuos inmunocomprometidos)
  • Hongos:
    • Candida spp.
    • Malassezia spp.
  • Protozoos:
    • Especies de Plasmodium
    • Toxoplasma gondii
    • Trypanosoma cruzi
• Lactantes y niños:
  • E. coli
  • S. aureus
  • S. pneumoniae
  • H. influenzae tipo b
  • Neisseria meningitidis
  • Salmonella spp.
  • Virus

Fisiopatología

La capacidad del huésped para resistir el daño directo del patógeno y la respuesta del sistema inmunológico determina si una infección puede controlarse o si resultará en sepsis.

• Reconocimiento de antígenos → inicia la respuesta inmunitaria innata → secreción de citoquinas → activación del sistema del complemento, factor de activación de plaquetas, ácido araquidónico y vías inflamatorias, y liberación de óxido nítrico (NO, por sus siglas en inglés)
• Factores de coagulación activados y fibrinolisis → coagulación intravascular diseminada (CIV)
• Inflamación de todo el sistema → vasodilatación generalizada y mala perfusión de órganos → metabolismo anaeróbico → acidosis láctica
• ↓ Perfusión → síndrome de disfunción multiorgánica
• Vasodilatación generalizada → hipovolemia relativa y, eventualmente, shock distributivo

Presentación Clínica

No específica

• Pobre ingesta
• Cambio en el comportamiento
• Letargo
• Alteración del estado mental
• ↑/↓ Frecuencia cardíaca
• Hipotensión
• Inestabilidad térmica

Específica del sistema

• Circulatoria:
  • Mala perfusión:
    • Palidez y cianosis
    • ↑ Relleno capilar
    • Edema
    • Deshidratación
  • Shock séptico:
    • Shock “caliente”:
      • Relleno capilar instantáneo
      • Pulsos saltones (presión de pulso amplia)
      • Extremidades calientes
    • Shock “frío”:
      • ↓ Llenado capilar (> 2 segundos)
      • ↓ Pulso
      • Extremidades frías
      • Más común en pediatría
• Digestiva:
  • Vómitos/diarrea
  • Distensión abdominal
  • Hepatomegalia
• Respiratoria:
  • ↑/↓ Frecuencia respiratoria
  • Retracciones
  • Gruñidos
  • Aleteo nasal
  • Disnea
  • Cianosis
  • Hipoxia (< 90% de saturación)
• Urológica:
  • Oliguria
  • Anuria
• Neurológica:
  • Convulsiones o temblores
  • Apatía
  • Irritabilidad
  • Letargo
  • Hipotonía/hipertonía
  • Hiperreflexia
  • Fontanela abombada
  • Reflejo de Moro anormal
  • Respiración irregular
  • Llanto agudo
• Hematológica:
  • Ictericia
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hemorragia
• Dermatológica:
  • Moteado
  • Petequias
  • Púrpura

Progresión clínica en la sepsis neonatal

Diagnóstico

Análisis de laboratorio

• Hemograma:
  • ↑/↓ Recuento de leucocitos
  • ↓ Recuento de plaquetas
  • ↑ Blastos
• Electrolitos:
  • ↓ Na
  • ↓/↑ K
  • ↓ Fósforo
  • ↓ Glucosa por ↑ demanda metabólica y ↓ aporte calórico
  • Creatinina sérica y nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés): azotemia prerrenal por lesión renal aguda
• Gases en sangre:
  • Acidosis metabólica
  • ↑ Ácido láctico: fuerte predictor de mortalidad
  • Hipoxemia
• Bilirrubina total:
  • ↑ (> 4 mg/dL) alanina aminotransferasa (ALT)
  • ↑ Las transaminasas pueden indicar disfunción hepática, HSV o infección por enterovirus
• Hemocultivos x 2 para identificar el agente causal
• ↑ Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) e índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) debido a un trastorno de la coagulación
• ↓ Fibrinógeno
• ↑ Dímero D: CIV
• Análisis de orina y cultivo

Imagenología diagnostica

• Radiografía de tórax: si se sospecha neumonía o sobrecarga de líquidos
• Ultrasonido o TC del abdomen: +/- si la etiología no es evidente
• TC de cabeza: justificado en individuos con coagulopatía y estado mental alterado

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

• Comienza con la estabilización del individuo afectado
• Terapia dirigida a objetivos:
  • Acceso intravenoso en 5 minutos
  • Reanimación con líquidos en 30 minutos
  • Tratamiento antibiótico de amplio espectro en 60 minutos
  • Infusión inotrópica dentro de los 60 minutos (en shock refractario a líquidos)
  • Reevaluación periódica de:
    • Pulsos centrales y periféricos
    • Perfusión cutánea (relleno capilar y temperatura cutánea)
    • Estado de fluidos
    • Producción de orina (> 1 ml/kg/hora)
    • Presión sanguínea sistólica
    • Estado mental
    • Niveles de lactato sérico
    • Saturación de oxígeno venoso central
• Objetivos de la reanimación:
  • Presión arterial media > 65 mmHg
  • Producción de orina > 0,5 ml/kg/hora
  • Presión venosa central 8–10 mmHg
  • Saturación de oxígeno venoso central > 70% o saturación de oxígeno venoso central > 65%
• Terapias:
  • Soluciones isotónicas intravenosas: bolo inicial de 20 cc/kg para niños mayores sin patología cardíaca o renal
  • Vasopresores (e.g., norepinefrina, epinefrina)
  • Terapia inotrópica (e.g., epinefrina, dopamina)
  • Cálculo de la velocidad de perfusión: dosis/volumen de dilución/peso del niño/tiempo de perfusión

Terapia con antibióticos

• Lo ideal es empezar cuanto antes.
  • Dentro de la 1ra hora de presentación (hora dorada)
  • Después de obtener muestras de cultivo
• Antibióticos empíricos de amplia difusión al 1er momento; luego, modifique según cultivos y antibiogramas
• Factores a considerar:
  • Edad
  • Antecedentes
  • Comorbilidades
  • Situación clínica
  • Tipo de infección
  • Resultados de la tinción de Gram
• Opciones de terapia con antibióticos:
  • < 28 semanas: ampicilina (50 mg/kg) o vancomicina (15 mg/kg) + cefotaxima (100 mg/kg) + gentamicina (2,5 mg/kg) y aciclovir (20 mg/kg) si se sospecha de HSV
  • > 28 semanas:
    • Vancomicina (15 mg/kg) + ceftriaxona (75 mg/kg) o cefotaxima (100 mg/kg)
    • En inmunosupresión: vancomicina (15 mg/kg) + cefepima (75 mg/kg) o meropenem (20 mg/kg)
  • En niños que no pueden recibir penicilina: vancomicina (15 mg/kg) + meropenem (20 mg/kg) o aztreonam (90–120 mg/kg/día) + clindamicina (40 mg/kg)
  • En niños con infecciones fúngicas: anfotericina B + caspofungina

Prevención

• Siga el calendario de vacunación para prevenir infecciones.
• Limite el uso de catéteres permanentes.
• Tamizaje de patógenos potenciales durante el embarazo y tratamiento antes del nacimiento.
• Hisopado rectovaginal para colonización por Streptococcus del grupo B a las 35–37 semanas de gestación, análisis de suero para:
  • VIH
  • Sífilis
  • Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B
  • C. trachomatis
  • N. gonorrhea
  • En mujeres de alto riesgo, anticuerpos contra hepatitis C

Diagnóstico Diferencial

• Meningitis pediátrica: inflamación de las meninges, que puede poner en peligro la vida. Múltiples microorganismos son responsables de la meningitis. Los síntomas varían según la edad y van desde fontanelas abultadas en neonatos hasta rigidez de nuca en niños mayores. También pueden presentarse fiebre, cefalea, letargo y vómitos. Una punción lumbar se utiliza para el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos.
• Insuficiencia suprarrenal pediátrica: caracterizada como primaria (que afecta a la glándula suprarrenal) y central (disfunción hipotálamo-pituitaria), y puede ser congénita o adquirida. Los individuos afectados presentan hipovolemia, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. Las pruebas de laboratorio se utilizan para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en la utilización de solución salina y dextrosa para regular los electrolitos.
• Enterocolitis necrosante: una enfermedad gastrointestinal caracterizada por la necrosis de una parte del intestino. Común en neonatos prematuros y neonatos con alguna enfermedad predisponente. Se presenta como mala alimentación, distensión abdominal y signos de sepsis. La enterocolitis necrosante se diagnostica mediante radiografía abdominal. El diagnóstico temprano y los antibióticos pueden mejorar los resultados. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
• Choque cardiogénico: una condición que ocurre cuando hay un colapso circulatorio secundario a una lesión cardíaca. Los individuos afectados presentan taquicardia, hepatomegalia, galope cardíaco, soplos, arcadas precordiales y distensión venosa yugular. Las pruebas de laboratorio ayudan en el diagnóstico. La radiografía de tórax y la monitorización del gasto cardíaco son útiles. El tratamiento implica el mantenimiento de las vías respiratorias, la oxigenación, la ventilación y la circulación.
• Pericarditis infecciosa pediátrica: una infección del pericardio por bacterias, virus u hongos. Los individuos afectados presentan fiebre y dolor torácico que empeoran con la presión palmar sobre el esternón y pueden tener síndrome prodrómico. La pericarditis infecciosa pediátrica puede causar derrame pericárdico o taponamiento cardíaco y muerte. Las pruebas de laboratorio y la imagenología cardíaca ayudan en el diagnóstico. El tratamiento implica el control del dolor y la terapia con antibióticos o pericardiocentesis.
• Acidosis metabólica pediátrica: un trastorno ácido-base que resulta de concentraciones séricas bajas de bicarbonato (HCO₃) o altas de iones de hidrógeno. Varias etiologías que incluyen hipovolemia, ingestión tóxica, errores congénitos del metabolismo, insuficiencia cardíaca, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica y sepsis dan como resultado acidosis metabólica. Identificar y tratar la etiología subyacente es importante en el tratamiento.