Secuencia de Pierre Robin

Definiciones

La secuencia de Pierre Robin es una tríada de micrognatia congénita (mandíbula inferior pequeña), glosoptosis (retracción de la lengua hacia la faringe) y obstrucción de las vías respiratorias.

• Pierre Robin es una secuencia, no un síndrome!
  • Secuencia = una serie de malformaciones secuenciales del desarrollo producidas por una sola causa
  • Síndrome = grupo de signos y síntomas que se presentan juntos y que subyacen a una anomalía o afección particular
• Secuencia de progresión: micrognatia → glosoptosis → obstrucción de las vías respiratorias
• Se presenta de forma aislada o como parte de otro síndrome, como:
  • Síndrome de Stickler
  • Síndrome de DiGeorge
  • Trastorno del espectro alcohólico fetal
  • Síndrome de Treacher-Collins: Los pacientes con este síndrome también tienen hipoplasia mandibular, pero en diferente grado que la secuencia de Pierre Robin.
  • Síndrome de Patau
  • Síndrome velocardiofacial
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann
  • Síndrome “CHARGE” (en inglés) (C – Coloboma (coloboma), H – Heart defects (defectos cardíacos), A – Atresia of choanas (atresia coanal), R – Retarded growth and development (retraso del crecimiento y del desarrollo), G – Genital abnormalities (anomalías genitales) y E – Ear anomalies (anomalías del oído))
  • Labio y/o paladar hendido

Epidemiología y Etiología

Epidemiología: 5.15 de cada 10 000 nacidos vivos en Estados Unidos

Etiología:

• Las deleciones en los loci 4p, 4q, 6q y 11q se han asociado a la micrognatia, que se cree que es el primer paso en esta secuencia de malformaciones.
• Las duplicaciones en los loci 10q y 18q también se han relacionado con la micrognatia.
• Se han implicado mutaciones en otros genes implicados en la morfogénesis craneofacial, como SLC26A2, en la etiología del PRS.
• Algunos factores externos durante la vida intrauterina (e.g., el oligohidramnios) pueden desempeñar un papel en la micrognatia.
• Se cree que la secuencia de Pierre Robin aislada surge esporádicamente a través de mutaciones de novo en el gen/proteína SOX9, que desempeña un papel fundamental en el desarrollo del esqueleto.
  • Los casos familiares de secuencia de Pierre Robin aislada son raros y se heredan de forma autosómica dominante.
• El PRS sindrómico, a menudo asociado con afecciones como el síndrome de Stickler y el síndrome de deleción 22q11.2 (síndrome velocardiofacial), sigue el mismo patrón de herencia que el síndrome asociado.

Presentación Clínica

• La secuencia de Pierre Robin consiste en una tríada:
  1. Micrognatia:
     • Anomalías hipoplásicas de la mandíbula
     • Los hallazgos radiográficos de la micrognatia son la base del diagnóstico
  2. Glosoptosis: colocación anormal de la lengua en la parte posterior de la boca/faringe
  3. Obstrucción de la vía aérea:
     • La posición anormal de la lengua es responsable de la obstrucción de las vías respiratorias.
     • La obstrucción grave de las vías respiratorias puede provocar hipoxia, deterioro cerebral y retraso en el desarrollo.
• Las retracciones supraesternales y el uso de los músculos accesorios de la respiración son hallazgos comunes en los lactantes con secuencia de Pierre Robin, y se activan en un intento de aliviar con fuerza la obstrucción de las vías respiratorias.
• La secuencia de Pierre Robin también suele estar asociada a dificultades de alimentación, que conducen a un retraso en el crecimiento y a la desnutrición.
• Comúnmente, la glosoptosis puede producir un paladar hendido en forma de U o de V, ya que impide la fusión de los 2 estantes palatinos.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Basado principalmente en la evaluación clínica y los hallazgos radiográficos de la micrognatia
• Las pruebas genéticas (e.g., la hibridación fluorescente in situ) son importantes para determinar si la secuencia de Pierre Robin está aislada o asociada a otro síndrome.

Tratamiento

• Los pacientes con secuencia de Pierre Robin pueden ser tratados de forma no quirúrgica.
  • La colocación en posición prona o lateral resolverá la obstrucción de las vías respiratorias en dos tercios de los casos.
  • Se puede insertar una sonda nasofaríngea para evitar la desaturación frecuente de oxígeno.
  • Se puede insertar una sonda nasogástrica para ayudar a la alimentación.
• Los pacientes que no responden a estas medidas conservadoras deben someterse a procedimientos quirúrgicos para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias.
  • Adherencia lingual
  • Osteogénesis de distracción o distracción mandibular
  • Traqueotomía (en casos graves)
• Los pacientes con labio y/o paladar hendido también pueden requerir intervenciones quirúrgicas correctoras.

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la secuencia de Pierre Robin aislada o sindrómica:

• Síndrome velocardiofacial (síndrome de Shprintzen-Goldberg): también llamado síndrome de deleción del cromosoma 22q11.2, un trastorno que presenta cardiopatía congénita, anomalías del paladar, disfunción inmunológica (e.g., enfermedad autoinmune), hipocalcemia, afecciones endocrinas (e.g., deficiencia de la hormona del crecimiento), problemas gastrointestinales, dificultades de alimentación, malformaciones renales, pérdida de audición, convulsiones, anomalías faciales menores y problemas de aprendizaje.
• Síndrome de Stickler: un raro trastorno del tejido conectivo que se presenta como miopía, desprendimiento de retina, pérdida de audición, un aspecto facial característico con aplanamiento de la parte media de la cara y dolor en las articulaciones. Los individuos afectados también pueden presentar rasgos de secuencia de Pierre Robin (micrognatia, glosoptosis y paladar hendido).
• Síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial): una rara enfermedad autosómica dominante caracterizada por importantes deformidades craneofaciales y pérdida de audición conductiva. El síndrome de Treacher-Collins es una enfermedad estrictamente física; no afecta a la cognición ni a otras esferas del desarrollo.
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: un trastorno con predisposición al cáncer causado por cambios en el cromosoma 11p15.5. Las características asociadas incluyen un peso al nacer superior a la media (grande para la edad gestacional), macrosomía, macroglosia, organomegalia, onfalocele, hernia umbilical y/o diastasis del recto.
• Síndrome de CHARGE: trastorno genético poco frecuente en los niños que afecta a casi todos los sistemas corporales debido a una expresión genética alterada como resultado de mutaciones heredadas.
• Apnea del sueño infantil: trastorno del sueño en el que la respiración del paciente pediátrico se obstruye parcial o totalmente de forma repetida durante el sueño. Mientras que la apnea del sueño de los adultos suele presentarse con fatiga y somnolencia diurna y se debe a la obesidad, la apnea del sueño infantil es más probable que se presente con trastornos del comportamiento y suele deberse a un agrandamiento de las adenoides y las amígdalas.
• Síndrome de DiGeorge: enfermedad causada por una microdeleción en el lugar q11.2 del cromosoma 22. El síndrome de DiGeorge se asocia a un desarrollo defectuoso de las bolsas faríngeas 3ra y 4ta, lo que provoca una hipoplasia tímica y paratiroidea. Las características también incluyen defectos cardíacos congénitos, rasgos faciales característicos, paladar hendido, infecciones frecuentes, retraso en el desarrollo, problemas de aprendizaje y trastornos psiquiátricos.
• Trastornos del espectro alcohólico fetal: grupo de afecciones que pueden darse en neonatos cuyas madres consumieron grandes cantidades de alcohol durante el embarazo. Los problemas pueden incluir cambios craneofaciales característicos, baja estatura, bajo peso corporal, tamaño pequeño de la cabeza, mala coordinación, inteligencia disminuida, problemas de comportamiento y problemas de audición o visión.
• Pectus excavatum: malformación congénita de la caja torácica que presenta una depresión esternal que suele comenzar en el manubrio y progresar hasta la apófisis xifoides. Puede ocurrir de forma esporádica o estar asociada a trastornos del tejido conectivo (e.g., síndrome de Marfan).
• Labio y paladar hendido: defecto congénito de la cara que puede incluir el labio superior y/o el paladar y que puede ser unilateral, bilateral, completo o incompleto. El labio paladar hendido está causado por el fracaso de la fusión de la prominencia maxilar con la prominencia nasal media, mientras que el paladar hendido está causado por el fracaso de la fusión de las prominencias palatinas. Se presenta como una dificultad en el desarrollo del habla, la alimentación, la deglución y la erupción de los dientes, así como una malformación visible de la cara.