Sarcoma de Ewing

Concepto General

Definición

El sarcoma de Ewing es una neoplasia ósea primaria derivada de células redondas primitivas indiferenciadas.

Epidemiología

• Tumores óseos malignos primarios:
  • 6ta neoplasia más frecuente en niños
  • 3ra neoplasia más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes
  • Aproximadamente 3 000 tumores óseos malignos primarios son diagnosticados cada año.
  • Aproximadamente 1 500 muertes resultan de tumores óseos malignos primarios cada año.
• Sarcoma de Ewing:
  • 10%–15% de las neoplasias óseas primarias
  • La incidencia pico se produce en la segunda década de vida.
  • Hombres > mujeres
  • Los caucásicos son los más comúnmente afectados.
  • Se manifiesta en la diáfisis de huesos largos y huesos planos (pelvis, escápula)

Etiología

• Las mutaciones dan como resultado la proliferación de células primitivas indiferenciadas
• Translocación de regiones ESW y ETS (t(11;22)) implicadas en >80% de los sarcomas de Ewing
• Además del sarcoma de Ewing, la familia de tumores del sarcoma de Ewing también incluye tumores neuroectodérmicos primitivos y sarcomas de Ewing atípicos.
• Desencadenantes ambientales o asociaciones congénitas no identificados

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• Caracterizado por células redondas primitivas sin diferenciación.
• Histológicamente, aparece como láminas de células redondas con núcleos hipercromáticos y citoplasma escaso.
• Puede derivar de las células de la cresta neural, pero se desconocen los orígenes exactos.
• Estrechamente relacionado con los tumores neuroectodérmicos primitivos
• Se origina en la cavidad medular, pero invade la corteza, el periostio y los tejidos blandos.
• El tumor generalmente contiene áreas hemorrágicas y necrosis extensiva.

Presentación clínica

• Dolor e inflamación localizados:
  • Agravado por el ejercicio
  • Empeora durante noche
  • Puede presentarse en diversas localizaciones
• Masa palpable de partes blandas:
  • Marcadamente dolorosa a la palpación
  • Fijada al hueso
  • Acompañada de eritema e hinchazón
• A veces se presenta con fractura patológica
• 10%–20% poseen síntomas constitucionales (a menudo correlacionados con enfermedad metastásica).
• Extremadamente agresivo, con metástasis temprana (señala un peor pronóstico)
• Puede hacer metástasis a los pulmones, otros huesos y médula ósea

Diagnóstico

Estudios de laboratorio

• Anemia (anemia de enfermedades crónicas)
• Aumento del recuento de leucocitos
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) y lactato deshidrogenasa (LDH) elevadas (a menudo mal diagnosticadas como osteomielitis)
• Translocación de anormalidad citogenética clásica t(11;22) identificada en muestra de biopsia

Imagenología

• Radiografía:
  • Normalmente, es el 1er estudio imagenología si se sospecha el diagnóstico
  • Lesión ósea destructiva asociada a masa de partes blandas
  • Piel de cebolla por el aspecto laminar de la reacción perióstica
  • El desplazamiento perióstico puede crear un triángulo de Codman.
  • Aspecto apolillado por lesión lítica y festoneado endóstico
• Otros estudios para la evaluación de la enfermedad primaria y metastásica:
  • TC: extensión de la destrucción cortical e involucramiento de partes blandas
  • RM: mejor para definir la relación del tumor con los vasos y los nervios
  • Gammagrafía ósea
  • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)

Biopsia

• Diagnóstico definitivo
• Se prefiere biopsia la abierta en comparación con la biopsia por punción con aguja gruesa
• Histología: sarcoma anaplásico de células pequeñas, redondas y azules
• También se debe realizar una biopsia de médula ósea para descartar metástasis de médula ósea.

Tratamiento

Sistémico

• La quimioterapia sistémica es el pilar de tratamiento.
• Administrada como quimioterapia de inducción (neoadyuvante) y quimioterapia adicional después del control local
• Los regímenes incluyen vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y dactinomicina.

Local

• Escisión quirúrgica:
  • Método de tratamiento preferido en el sitio del tumor primario
  • Objetivo: preservación de la extremidad y desfiguración mínima
• Radioterapia: Administrar si la cirugía no es factible.

Pronóstico

• La supervivencia global a 5 años es > 70%.
• La respuesta inicial completa a la quimioterapia es señal de un mejor pronóstico.

Diagnóstico Diferencial

• Osteosarcoma: tumor óseo maligno caracterizado por la producción de hueso inmaduro. El osteosarcoma es más común en niños y adultos jóvenes. La presentación clínica incluye dolor, tumefacción, masa palpable y fractura patológica. El diagnóstico se presume por medio de imagenología y se confirma con una biopsia de tejidos. El tratamiento incluye resección quirúrgica y quimioterapia sistémica.
• Condrosarcoma: tumor óseo maligno de las células productoras de cartílago. El condrosarcoma es más usual en adultos mayores y, por lo general, se presenta como una masa de crecimiento lento asociada con dolor sordo e insidioso. El diagnóstico se realiza por medio de imagenología y biopsia, y el tratamiento es la escisión quirúrgica amplia.
• Metástasis ósea: lesiones óseas metastásicas de cánceres primarios que surgen en otros sitios (comúnmente próstata, mama y pulmón). La presentación clínica incluye dolor óseo, fractura patológica y síntomas constitucionales. El diagnóstico se realiza por medio de antecedentes e imagenología. El tratamiento incluye quimioterapia sistémica, así como terapia de soporte destinada a minimizar el dolor y las fracturas patológicas.
• Tumores óseos benignos: más comunes que los tumores óseos malignos; pueden presentar el riesgo de transformación maligna. Los tumores óseos benignos incluyen encondroma, osteocondroma, fibroma no osificante, condroblastoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, condroma perióstico, tumor de células gigantes y fibroma condromixoide, entre otros.
• Osteomielitis: infección del hueso, más comúnmente debida a bacterias piógenas en el contexto de una lesión ortopédica o una herida crónica que no cicatriza y produce erosión ósea. La presentación clínica incluye dolor localizado, signos de inflamación/infección y fiebre. La osteomielitis puede progresar a sepsis y pérdida de extremidades. El tratamiento es una terapia antibiótica agresiva con o sin desbridamiento quirúrgico.
• Lesión ortopédica: torcedura, esguince, dolor de crecimiento, fractura, etc. son eventos precipitantes que llaman la atención clínica sobre los tumores óseos. Sin embargo, una lesión o suceso menos notorio puede ser el culpable cuando se considera la posibilidad de una neoplasia ósea. La lesión ortopédica se caracteriza por dolor, inflamación y/o edema localizados. El diagnóstico generalmente se realiza de forma clínica y el tratamiento es de soporte.