Sarcoidosis

Descripción General

Definición

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria multisistémica que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes causados probablemente por una reacción inmunitaria celular de etiología desconocida.

La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad pulmonar intersticial restrictiva con formación de granulomas en:

• Pulmones (90% de los pacientes)
• Ganglios linfáticos torácicos (hiliares y mediastínicos)

La sarcoidosis extrapulmonar se caracteriza por la formación de granulomas en:

• Ojos
• Piel
• Articulaciones
• Corazón
• Riñones
• Sistema nervioso central y periférico
• Glándulas exocrinas

La sarcoidosis puede ser aguda o crónica:

• Síndrome de Löfgren: presentación aguda de la sarcoidosis que dura de semanas a meses:
  • Suele resolverse espontáneamente sin tratamiento
  • Típicamente en adultos jóvenes
• Enfermedad crónica: inicio insidioso, a menudo progresivo; puede tener períodos de mejoría y recaídas

Epidemiología

• Enfermedad pulmonar intersticial más común
• Prevalencia estimada:
  • 34 cada 100 000 en afroamericanos
  • 10 cada 100 000 en caucásicos
• Edad de inicio:
  • La incidencia es mayor a los 20–40 años de edad.
  • Segundo pico de incidencia para las mujeres entre los 45 y 65 años
• Predisposición de sexo: mujeres > hombres
• Predisposición racial/étnica: Afroamericanos > otras razas
• La mayoría de los casos son esporádicos, pero alrededor del 5% son familiares.

Etiología

La etiología es indeterminada, pero lo más probable es que sea multifactorial.

Teoría: Un agente infeccioso o ambiental desencadena una respuesta inmunitaria inflamatoria mediada por células en un huésped genéticamente susceptible, lo que conduce a la formación de granulomas.

Posibles exposiciones desencadenantes:

• Inhalación de talco, aluminio, berilio o circonio
• Exposición al polvo y escombros del World Trade Center derrumbado tras el 11-S
• Agentes infecciosos:
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Cutibacterium (antes Propionibacterium) acnes

Predisposiciones genéticas:

• Antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, especialmente los alelos HLA-DR:
  • HLA-DRB1*1101
  • HLA-DQB1*0201
• Posible asociación con variantes de la ECA
• Hay estudios en curso investigando las redes de genes

Fisiopatología

La sarcoidosis es el resultado de una reacción inmunitaria celular.

• Fagocitosis de un nuevo antígeno por parte de las células presentadoras de antígeno (e.g., macrófagos y células dendríticas)
• Los macrófagos activados presentan el antígeno a los linfocitos T colaboradores a través del complejo HLA-CD4.
• Los linfocitos T activados y los macrófagos liberan mediadores inflamatorios (respuesta Th1):
  • Interleucina 2 (IL-2)
  • Interferón gamma
  • Factor de necrosis tumoral
  • Otras citocinas y quimioquinas
• Los mediadores inflamatorios hacen que los macrófagos se fusionen en células gigantes multinucleadas.
• Al no poder destruir los antígenos, las células gigantes multinucleadas los amurallan → formación de granulomas no caseificantes
• Los fibroblastos son reclutados y rodean los granulomas.
• Los granulomas pueden evolucionar hacia la fibrosis; el mecanismo es poco conocido.

Presentación Clínica

La sarcoidosis suele progresar lentamente, con pocos síntomas en un principio. Los síntomas aparecen a medida que un número creciente de granulomas empieza a afectar al funcionamiento de los órganos.

Síndrome de Löfgren

Una presentación aguda de sarcoidosis con una tríada clásica de síntomas:

• Eritema nodoso
• Adenopatía hiliar
• Poliartralgia migratoria

Diagnóstico

El diagnóstico de la sarcoidosis suele requerir:

1. Manifestaciones clínicas y radiológicas compatibles
2. Granulomas no caseificantes en la patología
3. Exclusión de otras condiciones

Imagenología

• Radiografía de tórax:
  • Mejor prueba inicial
  • Hallazgos:
    • Linfadenopatía hiliar bilateral (hallazgo clásico)
    • Infiltrados reticulonodulares bilaterales (a menudo en los lóbulos superiores)
    • Patrón en panal de abeja (enfermedad terminal)
• TC de alta resolución:
  • Mayor sensibilidad que la radiografía
  • Indicaciones:
    • Confirmar los hallazgos de las radiografías sospechosas
    • Evaluación adicional de los pulmones en pacientes con síntomas pulmonares pero con radiografías normales
  • Hallazgos:
    • Linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral
    • Pequeños nódulos parenquimatosos centrolobulillares
    • Predominio de cambios en el parénquima pulmonar en la zona media-superior
    • Nodularidad fina
    • Opacificación en vidrio esmerilado
    • Fibrosis con distorsión pulmonar y bronquiectasias por tracción

Broncoscopia

• Lavado broncoalveolar:
  • Obtenido principalmente para excluir diagnósticos alternativos (e.g., infecciones, malignidad)
  • La linfocitosis ≥ 25% sugiere un proceso granulomatoso.
  • Hallazgos consistentes con sarcoidosis pulmonar:
    • ↓ Linfocitos CD8
    • ↑ Linfocitos CD4, linfocitos T activados y células secretoras de IgG
    • ↑ Relación CD4:CD8 > 4:1
• Permite una toma de muestras de tejido pulmonar menos invasiva:
  • Biopsia endobronquial
  • Biopsia pulmonar transbronquial
  • Aspiración transbronquial con aguja

Biopsia

• Estándar de oro para el diagnóstico
• Se toma la biopsia del sitio afectado más accesible (e.g., lesiones de piel).
• Las biopsias de pulmón pueden obtenerse mediante broncoscopia o quirúrgicamente (más invasivas).
• Hallazgo clave: granulomas no caseificantes bien definidos
  • No caseificante: no hay necrosis central
  • Células gigantes multinucleadas
• Otros hallazgos histopatológicos:
  • Cuerpos asteroides
  • Cuerpos de Schaumann

Espirometría

Se obtiene para evaluar la gravedad de la afectación respiratoria y controlar la enfermedad; es menos útil para establecer realmente el diagnóstico

• La sarcoidosis suele mostrar un patrón restrictivo:
  • ↓ Capacidad vital forzada (CVF; volumen total exhalado forzado)
  • ↓ Capacidad pulmonar total (CPT; volumen total en los pulmones al final de una inspiración máxima)
  • ↓ Distensibilidad (los pulmones tienen dificultad para expandirse)
• Los patrones mixtos restrictivos/obstructivos también son posibles en la enfermedad grave:
  • Los patrones mixtos tienen hallazgos tanto restrictivos como obstructivos.
  • Hallazgos obstructivos:
    • ↓ Cociente del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁):CVF
    • ↓ Flujo de aire (las vías respiratorias están parcialmente obstruidas por la inflamación y la fibrosis)
• Deterioro de la difusión de gases a través de la membrana alveolar: ↓ capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono

Otras pruebas

• Electrocardiografía: para evaluar la afectación cardíaca
• Examen oftalmológico: para evaluar la afectación ocular
• Prueba cutánea de la tuberculina: para descartar tuberculosis
• Otras pruebas guiadas por la presentación clínica

Pruebas de laboratorio

Estas pruebas son importantes para evaluar y monitorizar el alcance de la enfermedad, más que para establecer el diagnóstico. Los siguientes hallazgos se observan a menudo en la sarcoidosis.

• Hemograma
  • Leucopenia
  • Linfopenia
  • Anemia (poco común)
• Panel metabólico completo:
  • Hipercalcemia
  • ↑ Pruebas de función hepática si hay afectación hepática
  • ↑ (BUN, por sus siglas en inglés) y creatinina si hay afectación renal.
• Análisis de orina:
  • Hipercalciuria
• Marcadores inflamatorios:
  • ↑ VES
  • ↑ PCR
• Otros:
  • ↑ Enzima convertidora de angiotensina
  • ↑ IgG

Estadificación

Tratamiento

El tratamiento se basa en el estadio y la localización de la enfermedad e incluye:

• Observación:
  • Indicado en pacientes con altas tasas de resolución espontánea:
    • Sarcoidosis aguda
    • Sarcoidosis crónica en estadio 1
  • AINE para el tratamiento del dolor si es necesario
• Corticosteroides: tratamiento de 1era línea en pacientes con:
  • Enfermedad en estadio ≥ 2 con restricción simultánea de la función pulmonar
  • Insuficiencia renal (hipercalcemia e hiperuricemia)
  • Afectación extrapulmonar
  • Síntomas sistémicos graves
  • Artritis grave (síndrome de Löfgren)
  • Síntomas localizados, incluyendo uveítis y lesiones cutáneas → administración local
• Agentes ahorradores de esteroides: Tratamiento de 2da línea:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato
  • Hidroxicloroquina
  • Leflunomida
  • Infliximab (agente anti-TNF)
• Trasplante de pulmón: en casos de fibrosis pulmonar avanzada

Pronóstico

Diagnóstico Diferencial

• Neumoconiosis: enfermedad ocupacional que consiste en un grupo de enfermedades pulmonares intersticiales restrictivas causadas por la inhalación de polvos tóxicos, como la sílice, el asbesto, el berilio y otros: La neumoconiosis se presenta con tos y disnea progresiva. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes ocupacionales, la imagenología y la histología. El tratamiento es mayoritariamente de soporte.
• Histoplasmosis: infección causada por el hongo Histoplasma capsulatum: la histoplasmosis se presenta con síntomas de neumonía, como fiebre, cefalea, mialgias, tos y dolor torácico que se desarrollan entre 2–4 semanas después de la exposición. En personas inmunodeprimidas, la infección puede ser mortal. Tanto la sarcoidosis como la histoplasmosis pueden causar infiltrados pulmonares, linfadenopatía mediastínica y eritema nodoso. La histoplasmosis tiende a formar granulomas caseosos, mientras que la sarcoidosis provoca granulomas no caseosos. El tratamiento consiste en medicamentos antifúngicos.
• Tuberculosis: enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis: La bacteria suele atacar los pulmones, pero también puede dañar otras partes del cuerpo. La tuberculosis se presenta con una tos crónica con hemoptisis. El diagnóstico se realiza con una prueba cutánea de la tuberculina, cultivos de esputo e imagenología pulmonar. Las biopsias muestran granulomas caseificantes (necrosis central), mientras que los granulomas de la sarcoidosis son no caseificantes. El tratamiento es con medicamentos antituberculosos.
• Fibrosis pulmonar idiopática: enfermedad pulmonar intersticial, caracterizada por una fibrosis pulmonar irreversible y un deterioro de la función pulmonar: La fibrosis pulmonar idiopática se presenta con disnea de esfuerzo, tos seca persistente y fatiga. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax o una TC, junto con pruebas de función pulmonar. El tratamiento es de soporte, junto con la terapia dirigida a la causa subyacente.
• Linfoma: cánceres que se originan en los linfocitos, incluidos los linfocitos B, los linfocitos T y las células asesinas naturales: Los linfomas suelen presentarse con signos constitucionales y/o linfadenopatía indolora. Al igual que en la sarcoidosis, los hallazgos imagenológicos pueden incluir linfadenopatía torácica. El tratamiento se basa en el estadio específico y el tipo de cáncer, y suele ser quimioterapia.