Ruptura Prematura de Membranas

Descripción General

Definición

La ruptura prematura de membranas se define como la ruptura de las membranas fetales (el corion y el amnios fusionados) antes del inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas regulares que causan cambios cervicales).

Epidemiología

La ruptura prematura de membranas complica aproximadamente el 2%–3% de los embarazos.

Factores de riesgo:

• Infecciones del tracto genital (e.g., vaginosis bacteriana)
• Ruptura prematura de membranas o parto pretérmino en embarazos anteriores
• Distensión uterina:
  • Polihidramnios
  • Gestación múltiple
• Insuficiencia cervical
• Traumatismos
• Tabaquismo

Fisiopatología y Presentación Clínica

Anatomía

Las membranas fetales crean el saco amniótico para rodear al feto y protegerlo de infecciones.

• Compuesto por 2 capas:
  • Amnios:
    • Capa más interna
    • Contiene líquido amniótico y el feto
  • Corion:
    • Separa el amnios de la decidua materna (capa uterina más interna)
    • Actúa como barrera protectora
• Al principio del embarazo: 2 capas distintas con la cavidad coriónica entre ambas
• Más adelante en el embarazo: las capas se fusionan para convertirse en un solo amniocorion.
• Líquido amniótico:
  • Producido principalmente a partir de orina fetal
  • Permite:
    • Movimiento fetal → desarrollo esquelético
    • Respiración fetal → desarrollo pulmonar

Fisiopatología

• No se comprende bien
• La resistencia de la membrana proviene de:
  • Colágeno
  • Fibronectina
  • Laminina
• El posible mecanismo de la ruptura prematura de membranas es el desequilibrio entre la metaloproteasa de matriz y sus inhibidores:
  • La metaloproteasa de matriz degrada el colágeno.
  • Los inhibidores de la metaloproteasa de matriz mantienen la integridad de la membrana.
• Los posibles eventos patológicos pueden alterar las membranas:
  • Infección
  • Inflamación
  • Estrés mecánico
  • Hemorragia

Presentación Clínica

• Chorro repentino de líquido sin contracciones de trabajo de parto
• Suelen ser abundantes, pero también en pequeñas cantidades
• Fuga continua o intermitente
• El color del líquido puede ser:
  • Claro
  • Color de paja
  • Verdoso (teñido de meconio)
  • Sanguinolento (preocupación por desprendimiento de placenta asociado)
  • Purulento (infectado)

Diagnóstico

Una vez que se excluye el trabajo de parto, se debe realizar un examen con espéculo estéril y un ultrasonido para diagnosticar la ruptura prematura de membranas.

• Encharcamiento en el examen con espéculo:
  • Visualice el cuello uterino en un examen con espéculo estéril y pídale a la madre que puje (maniobra de Valsalva).
  • Prueba positiva: visualización de líquido procedente del cuello uterino (a menudo significativo)
  • Prueba de diagnóstico más precisa
• Prueba de nitrazina:
  • Recolecte una muestra de fluido vaginal en un examen con espéculo estéril.
  • Prueba positiva: el papel de pH se vuelve azul en presencia de líquido amniótico básico.
  • Valor predictivo positivo bajo → también se vuelve azul en presencia de:
    • Semen
    • Vaginosis bacteriana
    • Sangre
• Prueba de helecho:
  • Obtenga un hisopado de fluido vaginal → déjelo secar en un portaobjetos de vidrio
  • Resultado positivo: el patrón de helecho aparece en un portaobjetos y es visible al microscopio.
  • El moco cervical puede dejar un patrón de helecho similar (falso positivo).
• Ultrasonido:
  • Sugestivo de ruptura prematura de membranas: oligohidramnios (bolsillo vertical máximo de líquido < 2 cm)
  • Sensibilidad y especificidad relativamente bajas:
    • La ruptura prematura de membranas a menudo existe sin oligohidramnios.
    • El oligohidramnios a menudo existe sin ruptura prematura de membranas.
• Descartar trabajo de parto:
  • Evaluar las contracciones con tocometría.
  • Evaluar visualmente la dilatación cervical en un examen con espéculo estéril (intente evitar el tacto porque ↑ riesgo de infección intraamniótica).

Tratamiento

El tratamiento se basa en la edad gestacional, la presencia de estreptococo del grupo B, los signos de trabajo de parto o contracciones y los signos de infección intraamniótica.

Tratamiento general

• Confirmar el bienestar fetal:
  • Prueba sin estrés (monitorización fetal con tocometría)
  • Evaluar los niveles de líquido amniótico con ultrasonido.
• Iniciar el parto si:
  • > 34 semanas de edad gestacional
  • Una infección intraamniótica está presente (independientemente de la edad gestacional).
• Monitorizar el desarrollo de la infección intraamniótica; ↑ riesgo de ruptura prematura de membranas, ↑↑↑ riesgo de ruptura prematura de membranas pretérmino:
  • Fiebre
  • Leucocitosis materna > 15 000/L
  • Taquicardia materna
  • Taquicardia fetal > 160/min durante ≥ 10 minutos
  • Líquido amniótico purulento en el examen
  • Sensibilidad del fondo uterino
  • Contracciones/trabajo de parto
• Antibióticos para el estreptococo del grupo B:
  • Penicilina o ampicilina intravenosa durante el trabajo de parto
  • Si se desconoce el estado pretérmino y/o del estreptococo del grupo B → realizar un hisopado en el momento de la presentación
  • Tratar durante el trabajo de parto en caso de:
    • Positividad del estreptococo del grupo B
    • Estreptococo del grupo B desconocido con factores de riesgo
  • Factores de riesgo de la enfermedad fetal por estreptococo del grupo B:
    • Pretérmino (< 37 semanas de gestación)
    • Ruptura de membranas ≥ 18 horas
    • Fiebre ≥ 100,4 ° F (≥ 38 ° C)
    • Colonización urinaria por estreptococo del grupo B previamente documentada
    • Bebé previo con enfermedad por estreptococo del grupo B de inicio temprano

Tratamiento de la ruptura prematura de membranas por edad gestacional

Edad fetal > 34 semanas:

• Inducción del trabajo de parto
• Antibióticos:
  • Solo para profilaxis de estreptococo del grupo B
  • Administrados si el paciente es:
    • Positivo a estreptococo del grupo B
    • Desconocido con factores de riesgo
    • Edad gestacional de 34–37 semanas (factor de riesgo)

Edad fetal 24–33 semanas:

• Antibióticos:
  • Antibióticos de latencia:
    • Intente ↑ tiempo hasta el parto evitando una infección intraamniótica
    • Régimen: azitromicina + ampicilina/amoxicilina
  • Profilaxis para estreptococo del grupo B: tratar cuando el parto sea inminente y el estreptococo del grupo B sea positivo o desconocido.
• Corticosteroides:
  • Betametasona
  • Beneficios:
    • ↑ Madurez pulmonar fetal
    • ↓ Hemorragia intraventricular
    • ↓ Enterocolitis necrosante
• Sulfato de magnesio: para la neuroprotección fetal contra la parálisis cerebral
• Tocolíticos:
  • Se administran solo durante las 48 horas iniciales (permite tiempo para el máximo beneficio de los esteroides)
  • Previene las contracciones si aún no han iniciado
  • No administrar si las contracciones ya están presentes → probablemente debido a una infección → ↑ riesgo de morbilidad
• Indicaciones para el parto:
  • Alcanzar las 34 semanas de gestación
  • Infección intraamniótica
  • Trabajo de parto espontáneo
  • Sufrimiento fetal

Edad fetal < 24 semanas:

• Tratamiento expectante o inducción del trabajo de parto
• Sin antibióticos, corticosteroides, tocólisis ni sulfato de magnesio
• ↑↑ Riesgo de infección si continúa el embarazo

Complicaciones

Complicaciones neonatales

Las complicaciones pueden estar relacionadas con:

• Infección:
  • Infección fetal
  • Sepsis
  • Alteración del neurodesarrollo
• Flujo sanguíneo comprometido:
  • Compresión y/o prolapso del cordón umbilical
  • Desprendimiento de la placenta:
    • Ocurre con la descompresión rápida del útero
    • Emergencia obstétrica
• Oligohidramnios (con ruptura prematura de membranas pretérmino temprana):
  • Hipoplasia pulmonar
  • Anormalidades ortopédicas y faciales
• Parto pretérmino:
  • Síndrome de dificultad respiratoria (muy común)
  • Hemorragia intraventricular
  • Enterocolitis necrosante
  • Retinopatía del prematuro
  • Parálisis cerebral
  • Conducto arterioso persistente

Complicaciones maternas

• Infecciones:
  • Infección intraamniótica/corioamnionitis
  • Endometritis postparto
  • Sepsis
• Hemorragia postparto (común después de una infección intraamniótica)
• Trombosis venosa profunda (debido al reposo prolongado en cama en la ruptura prematura de membranas pretérmino)

Diagnóstico Diferencial

• Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina. La incontinencia urinaria es común hacia el final del embarazo debido al aumento de la presión sobre la vejiga por parte del feto. Siempre se debe descartar una ruptura prematura de membranas en 1er lugar (encharcamiento en el examen con espéculo, prueba de nitrazina, helecho y ultrasonido). También se debe realizar un análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario (ITU), que puede aumentar el riesgo de incontinencia urinaria. El tratamiento durante el embarazo generalmente consiste en la confortación y la observación, ya que la incontinencia suele ser leve.
• Infección del tracto urinario: una infección del sistema urinario causada más comúnmente por Enterobacteriaceae, especialmente Escherichia coli. La presentación típicamente incluye dolor suprapúbico, disuria y urgencia urinaria. El diagnóstico se realiza con análisis de orina y cultivo. La pielonefritis es más común durante el embarazo y se diagnostica cuando el dolor en el flanco y la fiebre acompañan a la ITU. El tratamiento es con antibióticos.
• Infección vaginal/vaginitis: la inflamación de la vagina puede provocar secreción, prurito y molestia. Las causas más comunes incluyen vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis. Las infecciones de transmisión sexual también pueden causar cervicitis con secreción purulenta. La secreción de la vaginitis (especialmente la vaginosis bacteriana) puede confundirse con el líquido amniótico. El diagnóstico se realiza mediante microscopía con KOH y preparación húmeda de la secreción vaginal. El tratamiento es con antimicrobianos.
• Semen: si la paciente se presenta al trabajo de parto y alumbramiento quejándose de ruptura prematura de membranas, pregunte directamente sobre la actividad sexual reciente. El semen hará que el papel de nitrazina se vuelva azul (falso positivo) y los espermatozoides se pueden ver en el microscopio. Si la ruptura prematura de membranas se descarta con seguridad y los antecedentes o el examen sugieren relaciones sexuales recientes sin protección, el chorro de líquido suele ser semen.