Retinopatía Hipertensiva

Descripción General

Definición

Retinopatía hipertensiva:

• Se caracteriza por cambios microvasculares en la retina y daños por hipertensión
• Surge de un aumento agudo de la presión arterial y/o de una hipertensión crónica

Hipertensión:

Epidemiología

• En Estados Unidos:
  • La hipertensión afecta a un-tercio de los adultos.
  • La prevalencia de la retinopatía hipertensiva abarca un 2%-17% en pacientes no diabéticos.
• Menores de 45 años: hombres > mujeres
• Mayores de 65 años: mujeres > hombres
• Mayor prevalencia en afroamericanos y personas de descendencia china
• Se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria

Fisiopatología

Fase vasoconstrictora

• La autorregulación local responde a los aumentos agudos de la presión arterial.
• Elevación de la presión arterial → aumento de la presión intraluminal
• Se produce un vasoespasmo y una vasoconstricción para reducir el flujo (vasoconstricción arteriolar retiniana generalizada).
• En los vasos arterioscleróticos: Algunos segmentos no pueden aumentar el tono vascular, por lo que se produce una constricción segmentaria (vasoconstricción arteriolar focal).

Fase esclerótica

• La hipertensión crónica provoca cambios estructurales en la pared del vaso:
  • Engrosamiento de la íntima
  • Hiperplasia de la media
  • Degeneración hialina de la pared arteriolar
• Cambios:
  • Vasoconstricción arteriolar severa
  • Reflejo luminoso arteriolar acentuado de la pared vascular opacificada (cableado de plata y cobre)
  • Una arteriola gruesa cruza, comprime y estrecha una vénula (muesca arteriovenosa).

Fase exudativa

• Las fases no son necesariamente secuenciales.
• Los cambios exudativos pueden producirse de forma aguda sin que se produzca la fase esclerótica (que es el resultado de una presión arterial elevada de manera crónica).
• Los cambios incluyen:
  • La hipertensión no controlada altera la barrera hematorretiniana y provoca daños en la pared endotelial y necrosis del músculo liso.
  • La sangre y los productos plasmáticos se filtran a la pared del vaso, obliterando el lumen vascular.
• Los hallazgos incluyen:
  • Sangrado de los vasos en las fibras nerviosas superficiales (hemorragias en forma de llama)
  • Sangrado hacia la capa interna de la retina (hemorragias puntiformes)
  • Isquemia retiniana → microinfartos de fibras nerviosas, que se ven como opacificación esponjosa (manchas algodonosas)
  • Fuga y acumulación de residuos lipídicos en la zona (exudados duros)
  • Debilidad de la pared del vaso (microaneurismas)

Hipertensión maligna

• Presión arterial muy elevada → aumento de la presión intracraneal → inflamación del disco óptico (papiledema)
• Los cambios coroidales (coroidopatía) se producen por una mala perfusión:
  • Atrofia del epitelio pigmentario de la retina suprayacente: forma lesiones pigmentarias con halo blanco (manchas de Elschnig)
  • Isquemia coroidea que se manifiesta como lesiones lineales hiperpigmentadas (estrías de Siegrist)
  • Desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
• Posible: cefalea y disminución de la visión o visión borrosa
• Raramente causa pérdida de visión, pero puede ocurrir con atrofia óptica secundaria o desprendimiento de retina

Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en un examen fondoscópico con dilatación.
• Clasificaciones de los hallazgos del examen:
  • Clasificación de Keith-Wagener-Barker de la retinopatía hipertensiva: clasificación basada en la gravedad de los hallazgos retinianos
  • Clasificación de Mitchell-Wong: clasificación basada en la gravedad y correlacionada con los cambios fisiopatológicos

Pronóstico y Tratamiento

• Algunas alteraciones de la retina en la hipertensión maligna mejoran con el control de la presión arterial.
• Si no se trata, la tasa de mortalidad en la hipertensión maligna es del 90%.
• El tratamiento incluye:
  • Modificaciones del estilo de vida (e.g., dieta baja en sal, pérdida de peso y ejercicio regular)
  • Dejar de fumar
  • Medicamentos antihipertensivos
  • El objetivo de la presión arterial viene determinado por otros factores de riesgo: enfermedades cardio y cerebrovasculares, enfermedades renales y diabetes.

Diagnóstico Diferencial

• Catarata: es una disminución de la visión debida a la opacidad del cristalino, que se presenta sin dolor, con visión borrosa y problemas de destellos de luz. Las cataratas son la principal causa de ceguera en todo el mundo y pueden aparecer a cualquier edad, pero la mayoría de los casos afectan a los mayores de 60 años.
• Retinopatía diabética: es una alteración visual debida al daño microvascular de los órganos diana de la diabetes mellitus. La retinopatía diabética se clasifica en retinopatía no proliferativa y proliferativa. La retinopatía no proliferativa se caracteriza por microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados y edema macular. El tipo proliferativo es la presencia de neovascularización de la retina o del disco óptico. Los pacientes son inicialmente asintomáticos, pero en las etapas tardías presentan una visión disminuida o fluctuante, posiblemente con partículas flotantes.
• Desprendimiento de retina: es la separación de la retina del epitelio pigmentario de la retina, lo cual provoca un rápido daño de los fotorreceptores. Los síntomas incluyen cambios indoloros en la visión, como destellos repentinos de luz, partículas flotantes, empeoramiento de la visión periférica o presencia de una sombra en el campo de visión. La visión se describe como irregular o en forma de cortina. El desprendimiento de retina es una emergencia que requiere cirugía correctiva.
• Oclusión de la arteria central de la retina: es la oclusión de la arteria central de la retina, el principal suministro de sangre del nervio óptico, por un émbolo o un ateroma. Los pacientes suelen presentar una pérdida visual repentina, indolora y monocular. Los hallazgos fundoscópicos incluyen el blanqueamiento de la retina con una mancha “rojo cereza”. La oclusión de la arteria central de la retina es una emergencia médica y la recuperación visual depende de la evaluación y el tratamiento inmediatos.
• Oclusión de la vena central de la retina: es la oclusión de la vena central de la retina principalmente por formación de trombos. Los pacientes suelen presentar una pérdida de visión monocular, repentina e indolora. El examen fundoscópico revela venas tortuosas dilatadas, hemorragias intrarretinianas y manchas algodonosas que a menudo se describen con un aspecto de “sangre y trueno”. El manejo requiere una referencia urgente a oftalmología.