Restricción del Crecimiento Fetal

Descripción General

Definición

La restricción del crecimiento fetal es el término utilizado para describir fetos con un peso fetal estimado o una circunferencia abdominal < percentil 10 para la edad gestacional.

• La definición descrita antes es la más común; sin embargo, definir la restricción del crecimiento fetal es un desafío porque es posible que no se tenga en cuenta el potencial de crecimiento individualizado de cada feto.
• Los fetos más grandes que no hayan alcanzado su potencial de crecimiento no serán identificados y pueden tener el mismo riesgo de resultados adversos.
• El crecimiento fetal está regulado por múltiples factores y varía según:
  • Raza
  • Factores maternos
  • Factores paternos
• Establecer definiciones y curvas de crecimiento que aborden el potencial de crecimiento fetal individualizado es un desafío continuo.

Epidemiología

• La incidencia de la restricción del crecimiento fetal varía entre las poblaciones; parece ser más frecuente en países subdesarrollados.
  • En países desarrollados: aproximadamente 4–8%
  • En países en desarrollo: aproximadamente 6–30%
  • La verdadera prevalencia es difícil de determinar, ya que depende de la definición que se utilice.
• Ocurre en todos los grupos de edad, pero la incidencia puede ser mayor en los extremos de la edad materna
• Puede ocurrir a cualquier edad gestacional
• Asociada con una mayor morbilidad y mortalidad

Clasificación

Las clasificaciones más comúnmente reconocidas de la restricción del crecimiento fetal son las siguientes:

Restricción del crecimiento fetal simétrica:

• Todas las partes del feto (como la altura, el peso y la circunferencia cefálica) se ven afectadas por igual
• Representa aproximadamente 20–30% de los casos de restricción del crecimiento fetal
• Típicamente causada por un problema que comenzó temprano en el embarazo
• Muy a menudo relacionada con aneuploidía, malformaciones o infección fetal

Restricción del crecimiento fetal asimétrica:

• El peso es el más afectado, con relativa preservación de la circunferencia cefálica
• Representa el 70–80% de los casos de restricción del crecimiento fetal
• Por lo general, el resultado de un problema que comenzó más adelante en el embarazo
• La mayoría de las veces es el resultado de una disfunción placentaria

Otras clasificaciones menos utilizadas incluyen:

• Restricción del crecimiento fetal temprana: describe la restricción del crecimiento fetal que ocurre a las < 32 semanas
• Restricción del crecimiento fetal tardía: describe la restricción del crecimiento fetal que ocurre a las ≥ 32 semanas

Etiología

Muchas causas potenciales y factores de riesgo contribuyen a la restricción del crecimiento fetal.

Maternas

• Hipertensión
• Diabetes pregestacional
• Abuso de sustancias:
  • Tabaco
  • Alcohol
  • Cocaína
  • Narcóticos
• Trastornos autoinmunes:
  • Lupus
  • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
  • Enfermedad de tiroides
• Gestación múltiple
• Cardiopatía cianótica
• Enfermedad de células falciformes
• Gran altitud > 3 000 metros (> 10 000 pies)
• Enfermedad pulmonar restrictiva
• Enfermedad renal crónica
• Malabsorción/malnutrición
• Extremos de la edad materna

Fetales

• Exposición a teratógenos:
  • Ciclofosfamida
  • Ácido valproico
  • Warfarina
• Anomalías estructurales:
  • Gastrosquisis
  • Cardiopatía congénita
• Trastornos genéticos:
  • Trisomía 13
  • Trisomía 18
• Infección fetal:
  • Paludismo (la causa infecciosa más común a nivel mundial)
  • Citomegalovirus
  • Rubéola
  • Toxoplasmosis
  • Sífilis
  • Varicela zóster
  • Herpes simple

Placentarias

• Desprendimiento de placenta
• Masas placentarias:
  • Corioangioma
  • Hemangioma
• Mosaicismo placentario
• Arteria umbilical única

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• A menudo asintomática
• Puede presentarse con síntomas de la etiología subyacente, como hipertensión o diabetes

Evaluación diagnóstica

Datación:

• El conocimiento exacto de la edad gestacional es crucial para evitar un diagnóstico incorrecto.
• La datación por fecha de última menstruación es valiosa si los ciclos menstruales son regulares.
• La longitud céfalo-caudal medida por ultrasonido entre las semanas 7 y 10 de gestación es la forma más precisa de fechar un embarazo (± 3 días).

Antecedentes y examen físico:

• Altura del fondo uterino
  • Medida en centímetros entre las semanas 24 y 37
  • Restricción del crecimiento fetal: ≥ 3 cm menos que la altura esperada para la edad gestacional
  • Buena herramienta de tamizaje, pero cuando se usa sola, el diagnóstico suele ser inexacto
• Se justifica una evaluación exhaustiva de la salud materna y fetal para potencialmente descubrir la causa.
• Tamizaje de afecciones maternas como:
  • Prueba de tolerancia a la glucosa o HbA _1c para detectar diabetes
  • Pruebas de función tiroidea
  • Tamizaje de hipertensión
• Se puede considerar el tamizaje de afecciones fetales, como infección o aneuploidía, según el escenario clínico.

Ultrasonido:

• La mejor manera de diagnosticar restricción del crecimiento fetal antes del parto
• Se utiliza para medir:
  • Peso fetal estimado
  • Circunferencia cefálica y diámetro biparietal
  • Circunferencia abdominal
  • Longitud del fémur
• También puede evaluar:
  • Anomalías placentarias
  • Oligohidramnios

Tratamiento

Abordaje general

El tratamiento comienza con el tratamiento adecuado de la causa subyacente, si se identifica, como por ejemplo:

• Diabetes
• Hipertensión
• Afecciones autoinmunes

Vigilancia

• El crecimiento fetal continuo y la evaluación del volumen de líquido amniótico deben realizarse cada 3–4 semanas hasta el parto.
• Velocimetría Doppler de la arteria umbilical: evalúa el patrón y la resistencia del flujo sanguíneo midiendo la relación sistólica a diastólica
  • Embarazos normales: la resistencia de la arteria umbilical muestra una disminución gradual, flujo diastólico anterógrado y una relación sistólica/diastólica baja.
  • Restricción del crecimiento: la relación sistólica/diastólica está elevada y el flujo diastólico puede desaparecer o revertirse con la progresión de la enfermedad.
• Monitorización una o dos veces por semana con un perfil biofísico o prueba en reposo

Parto

• El momento del parto debe ser individualizado.
• En casos de restricción del crecimiento fetal aislada con pruebas prenatales normales y:
  • Peso fetal estimado entre el percentil 3 y 10, la recomendación es a la semana 38–39.
  • Peso fetal estimado por debajo del percentil 3, la recomendación es a la semana 37.

Complicaciones

La restricción del crecimiento fetal se asocia con varias complicaciones. Estas complicaciones pueden verse antes o inmediatamente después del parto, pero también pueden verse meses o años después.

Inmediatas

• Asfixia perinatal
• Parto pretérmino
• Aspiración meconial
• Puntuaciones bajas de Apgar
• Hipoglucemia
• Policitemia
• Hiperbilirrubinemia
• Hemorragia intraventricular
• Alteración de la termorregulación
• Enterocolitis necrosante
• Insuficiencia respiratoria
• Convulsiones
• Sepsis
• Mayor riesgo de óbito fetal

Tardías

• Parálisis cerebral espástica
• Anormalidades del neurodesarrollo
• Mayor riesgo de desarrollar afecciones crónicas más adelante en la vida, como:
  • Hipertensión crónica
  • Enfermedad cardíaca isquémica
  • Diabetes tipo 2
  • Enfermedad pulmonar obstructiva

Relevancia Clínica

• Bebés constitucionalmente pequeños: este término se usa para describir a los bebés que nacen con un peso al nacer < percentil 10 para su edad gestacional, sin evidencia de patología subyacente. Estos bebés son un desafío para tratar en el preparto porque puede ser difícil distinguirlos de los fetos con restricción de crecimiento. Por lo tanto, el tratamiento preparto es idéntico.
• Desprendimiento de placenta: desprendimiento prematuro completo o parcial de una placenta normalmente implantada antes del nacimiento del bebé. Los desprendimientos parciales pequeños pueden ser menos dramáticos y presentarse con cantidades menores de hemorragia con el tiempo (desprendimientos crónicos), oligohidramnios y restricción del crecimiento fetal. Generalmente, el diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la gravedad, pero incluye evaluaciones maternas y fetales frecuentes y el parto si la madre o el bebé se descompensan.
• Síndrome de Patau: también conocido como trisomía 13. El síndrome de Patau es un síndrome genético causado por la presencia de 3 copias del cromosoma 13. Los hallazgos incluyen malformaciones craneofaciales y cardíacas, discapacidad intelectual grave y esperanza de vida muy reducida. La mayoría de los bebés no sobreviven más allá de los 3 meses. La mayoría de los casos se diagnostican antes del nacimiento con la ayuda de exámenes de tamizaje y ultrasonido maternos. Si el embarazo llega a término, se recomienda que un centro especializado se encargue del parto y el cuidado neonatal.
• Síndrome de Edwards: también conocido como trisomía 18. El síndrome de Edwards es una afección genética causada por la presencia de un cromosoma 18 adicional. Muchos casos se detectan prenatalmente con exámenes de tamizaje maternos y hallazgos de ultrasonido. Las anomalías incluyen restricción del crecimiento fetal, dedos superpuestos, características craneofaciales típicas, pies en mecedora y defectos cardíacos congénitos. La trisomía 18 frecuentemente resulta en pérdida fetal. Se recomienda el parto en un centro especializado para embarazos a término, y la intervención se basa en las anomalías asociadas.
• Infecciones TORCH congénitas: grupo de infecciones adquiridas in utero, incluyendo toxoplasmosis, sífilis, virus varicela-zóster, parvovirus B19, VIH, rubéola, citomegalovirus y herpes simple. Estas enfermedades pueden tener consecuencias significativas, como restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino, anomalías congénitas o muerte fetal.