Regurgitación Tricuspídea

Descripción General

Definición y epidemiología

La regurgitación tricuspídea (RT) es el reflujo de sangre a través de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha durante la sístole ventricular.

• La incidencia de la RT fisiológicamente significativa a nivel mundial es de < 1%.
• El 70% de los adultos normales tendrán un grado mínimo de RT.
• Ambos géneros presentan tasas de incidencia similares.

Etiología

• Lo más habitual es que se deba a la dilatación del anillo valvular por la dilatación del ventrículo derecho:
  • Hipertensión pulmonar
  • Estenosis mitral o pulmonar
  • Miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática
  • Insuficiencia cardíaca ventricular izquierda
• Anomalías estructurales:
  • Prolapso de la válvula tricúspide
  • Disfunción del músculo papilar:
    • Infarto al miocardio
    • Fibrosis
    • Enfermedades infiltrativas
  • Anomalía de Ebstein:
    • Anomalías congénitas de la válvula tricúspide y del ventrículo derecho
    • A menudo se asocia con otros defectos cardíacos congénitos
• Enfermedad inflamatoria o sistémica:
  • Cardiopatía reumática
  • Endocarditis infecciosa
  • Enfermedades del tejido conectivo:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Osteogénesis imperfecta
  • Lupus eritematoso sistémico
• Iatrogenia:
  • Colocación de marcapasos
  • Biopsia endomiocárdica
• Medicamentos:
  • Fentermina
  • Fenfluramina

Fisiopatología

• Reflujo de la sangre hacia la aurícula derecha durante la sístole → aumento de la presión auricular derecha → aumento de la presión venosa → congestión venosa sistémica (puede provocar una disfunción sistólica del ventrículo derecho y un bajo gasto cardíaco)
• La inspiración ensancha el ventrículo derecho → agranda el anillo de la válvula tricúspide → empeora la regurgitación

Presentación Clínica

Síntomas

• La RT leve o moderada suele ser asintomática.
• La RT severa se asocia con síntomas de insuficiencia cardíaca derecha:
  • Disnea de esfuerzo
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Distensión abdominal
  • Edema periférico
  • Fatiga

Examen físico

• Soplo holosistólico en el borde inferior izquierdo del esternón:
• Signo de Carvallo:
  • Soplo aumenta con la inspiración
  • Soplo se reduce en bipedestación o durante la maniobra de Valsalva
• Galope S3 y/o S4 que incrementa con la inspiración
• Signos de congestión venosa sistémica:
  • Ingurgitación yugular
  • Hepatomegalia
  • Reflujo hepatoyugular
  • Distensión abdominal y ascitis
  • Edema periférico
• En caso de presentar fiebre, se debe considerar una endocarditis infecciosa.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Ecocardiografía (método de elección)
  • Dilatación de la aurícula derecha y del ventrículo derecho
  • Dilatación del anillo tricuspídeo
  • Valvas prolapsadas, desplazadas o con cicatrices
  • Vegetaciones → endocarditis
  • Doppler:
    • Establece la severidad.
    • Evalúa la hipertensión pulmonar.
• Imagenología de resonancia magnética cardíaca
  • Puede ayudar al diagnóstico si la ecocardiografía no es óptima o no es concluyente
  • Ofrece una evaluación cuantitativa de:
    • Cantidad de sangre que regurgita hacia la aurícula derecha
    • Relación entre el volumen de la RT y el volumen sistólico
    • Volúmenes del ventrículo derecho y fracción de eyección
• Cateterismo cardíaco (no se utiliza para el diagnóstico de la RT, pero puede ayudar a determinar las causas subyacentes):
  • Mide las presiones pulmonares → posible diagnóstico de hipertensión pulmonar
  • Evalúa las coronariopatías y enfermedades cardíacas del lado izquierdo.
• Electrocardiograma (no hay hallazgos característicos, pero puede hacer sospechar sobre la causa subyacente):
  • Ondas Q en derivaciones inferiores → infarto al miocardio del ventrículo derecho
  • Hipertrofia ventricular derecha con desviación del eje hacia la derecha → hipertensión pulmonar
  • Bloqueo de rama derecha con preexcitación → Anomalía de Ebstein

Tratamiento

• Tratamiento de la sobrecarga de volumen sistémica:
  • Restricción de sodio
  • Restricción de fluidos
  • Diuréticos
• Tratar las causas subyacentes, como la insuficiencia cardíaca izquierda y la hipertensión pulmonar.
• La cirugía (reparación o reemplazo) para la RT moderada a severa se considera si:
  • También se requiere cirugía valvular izquierda
  • Endocarditis

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia cardíaca: se produce cuando el corazón no puede mantener un gasto cardíaco normal. Las etiologías pueden incluir enfermedades isquémicas, estructurales, inflamatorias y valvulares. Los síntomas dependen del lado afectado, pero incluyen disnea, ortopnea y edema. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiograma, y el tratamiento consiste en diuréticos y restricción de sal/líquidos. La insuficiencia cardíaca puede ocurrir junto con la regurgitación tricuspídea, y se establecerá mediante ecocardiograma.
• Cirrosis: enfermedad crónica del hígado marcada por fibrosis del parénquima y deterioro funcional. Los síntomas incluyen ictericia, ascitis, hepatoesplenomegalia y edema. El diagnóstico se basa en las anomalías de las pruebas de función hepática y en una ecografía que muestra una arquitectura hepática distorsionada con hipertensión portal. El tratamiento se enfoca en la causa subyacente, diuréticos y restricción de sal. Los resultados del ultrasonido ayudarán a distinguir esta condición de la regurgitación tricuspídea.
• Regurgitación mitral: valvulopatía en el que la sangre retorna del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole. Los signos y síntomas se basan en la severidad y pueden incluir disnea de esfuerzo, fatiga o edema. El examen físico evidenciará un soplo sistólico en el ápice cardíaco, y el ecocardiograma puede establecer el diagnóstico y diferenciar la condición de la regurgitación tricuspídea. El tratamiento incluye restricción de sodio, diuréticos y cirugía para los casos severos.
• Estenosis mitral: estrechamiento de la válvula mitral que condiciona la obstrucción del flujo sanguíneo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La cardiopatía reumática es la causa más común. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar disnea. La exploración física puede revelar un soplo diastólico de baja tonalidad y retumbante en el ápice cardíaco. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía y diferenciará esta afección de la regurgitación tricuspídea.
• Estenosis tricuspídea: estrechamiento de la válvula tricuspídea que impide el flujo sanguíneo normal de la aurícula derecha al ventrículo derecho. Los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar signos y síntomas de congestión venosa sistémica. Un soplo mesodiastólico en el borde inferior izquierdo del esternón distingue esta condición de la regurgitación tricuspídea. El ecocardiograma establecerá el diagnóstico. El tratamiento incluye la restricción de sodio, los diuréticos y la cirugía para los casos severos.