Regurgitación Pulmonar

Descripción General

Anatomía

Válvula pulmonar:

• Válvula semilunar entre el ventrículo derecho (VD) y la arteria pulmonar (AP)
• Consta de 3 valvas: anterior, izquierda y derecha
• Se abre durante la sístole cuando la presión del VD supera la presión del tronco pulmonar
• Se cierra durante la diástole cuando la presión del VD disminuye (S2), impidiendo el flujo retrógrado desde el tronco pulmonar

Epidemiología y Etiología

Definición

• Retorno anormal de la sangre a través de la válvula pulmonar hacia el VD durante la diástole ventricular
• Regurgitación pulmonar (RP) mínima o leve (fisiológica) que se encuentra comúnmente en individuos normales

Epidemiología y Etiología

• La RP se encuentra en el 30% de los pacientes que fueron sometidos a corrección quirúrgica de anomalías cardíacas congénitas
• Usualmente, se presenta a los 30–40 años de edad
• La RP congénita es rara.
• Causas:
  • Tratamiento postquirúrgico o después de valvulotomía pulmonar con balón para estenosis pulmonar (EP) en niños (causa más común de EP severa)
  • Carcinoide (generalmente enfermedad valvular pulmonar mixta con RP y EP)
  • Dilatación del anillo valvular pulmonar por hipertensión pulmonar crónica severa
  • Endocarditis
  • Síndrome de Marfan

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• La RP se deriva de las siguientes anomalías:
  • Anomalías en la morfología valvular
  • Dilatación del anillo de la válvula pulmonar
  • Ausencia o malformación congénita de la válvula
• Con la RP, el reflujo provoca un aumento de la precarga y la poscarga.
• Sobrecarga del VD → Agrandamiento del VD para compensar el aumento de volumen → Disfunción del VD (puede preceder a la regurgitación tricuspídea)
• La disfunción del VD acaba ocasionando ↓ gasto cardíaco → ↑ frecuencia cardíaca para mantener la oxigenación de los tejidos → síntomas de intolerancia al ejercicio debido a la mayor demanda de oxígeno.
• Complicaciones: Insuficiencia ventricular, eventos tromboembólicos, congestión hepática, arritmias

Síntomas

• Comúnmente sin síntomas durante la enfermedad leve a moderada
• RP severa:
  • Fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones, síncope
  • Con RT e insuficiencia del VD asociadas: congestión hepática, ascitis, edema periférico

Signos

• Aumento de la presión venosa yugular
• Soplo de Graham-Steell:
  • Especifico de la RP
  • Soplo diastólico agudo y decrescendo que se escucha mejor en el 2do espacio intercostal izquierdo en el borde esternal (a partir de ↑ volumen sistólico del VD)
  • Aumenta con la inspiración
  • Disminuye con la maniobra de Valsalva
  • Desdoblamiento de S2 con P2 fuerte y una elevación del VD (producto de agrandamiento del VD)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Ecocardiograma transtorácico (ETT) con Doppler:
  • Evaluación de la morfología y la función de la válvula pulmonar
  • Detecta la severidad de la RP, que viene determinada por la anchura y la duración del flujo
  • RP severa: El flujo regurgitante llena el tracto de salida del VD (> 50% de la anchura del anillo de la válvula pulmonar).
  • También se observa agrandamiento del VD, disfunción sistólica
• Electrocardiograma (ECG):
  • Hipertrofia ventricular derecha
  • Desviación del eje hacia la derecha
  • Agrandamiento de la aurícula derecha (P pulmonale)
  • Arritmias por dilatación del VD
• Radiografía de tórax:
  • Arteria pulmonar prominente
  • Agrandamiento de la AD y del VD
• Pruebas de esfuerzo:
  • Puede detectar arritmias inducidas por el ejercicio
  • Evalúa los síntomas de esfuerzo para ayudar a decidir la necesidad de reemplazo valvular

• Resonancia magnética cardíaca:
  • Ayuda a evaluar el tamaño y la función del VD
  • Evalúa la severidad de la RP cuantificando el flujo regurgitante
• Cateterización cardíaca:
  • No es necesaria para el diagnóstico
  • Se utiliza en la evaluación de la resistencia vascular pulmonar y en la evaluación preoperatoria de las coronariopatías

Tratamiento

• Monitoreo:
  • Examen físico anual y ecocardiografía
  • Las personas con tetralogía de Fallot reparada o que se han sometido a una valvulotomía con balón necesitan al menos una evaluación cardiológica anual.
• Terapia médica:
  • Insuficiencia cardíaca asociada: diuréticos, antagonistas de la enzima convertidora de angiotensina
  • Profilaxis de endocarditis: en pacientes con antecedentes de endocarditis infecciosa
• Sustitución quirúrgica de la válvula pulmonar:
  • Pacientes sintomáticos
  • Disfunción sistólica leve o moderada del VD o del ventrículo izquierdo
  • Dilatación severa del VD
  • Presión sistólica del VD debida al tracto de salida del VD > dos-tercios de la presión sistémica
  • Reducción progresiva de la tolerancia al ejercicio
• Anticoagulación:
  • Para pacientes con prótesis valvulares mecánicas
  • Temporal (3–6 meses) para pacientes con válvulas bioprotésicas

Relevancia Clínica

• Tetralogía de Fallot (TDF): cardiopatía congénita cianótica caracterizada por la tétrada de; hipertrofia del VD, cabalgamiento de la aorta, estenosis de la válvula pulmonar y comunicación interventricular. La TDF corregida quirúrgicamente es una causa común de regurgitación pulmonar adquirida.
• Comunicación interventricular: defecto cardíaco frecuente que permite el paso de la sangre del ventrículo izquierdo que es de alta presión al ventrículo derecho que es de baja presión. La comunicación interventricular produce un soplo holosistólico en los 3er y 4to espacios intercostales izquierdos a lo largo del esternón. Puede producirse hipertensión pulmonar, lo que provoca una regurgitación de la válvula pulmonar de alta presión.
• Hipertensión pulmonar: condición heterogénea de presión arterial elevada en la vasculatura pulmonar que puede ser idiopática (sin enfermedad pulmonar o cardíaca subyacente) o de causas secundarias. La hipertensión pulmonar puede dar lugar a la RP y anomalías en el corazón derecho.
• Síndrome carcinoide: pequeños tumores neuroendocrinos de crecimiento lento. Los tumores se asocian a una producción no regulada de hormonas vasoactivas, lo que induce el desarrollo de placas fibrosas en el endocardio y provoca anomalías en las válvulas pulmonar y tricúspide.
• Fiebre reumática: complicación tardía de una infección faríngea estreptocócica no tratada, caracterizada por anomalías valvulares, sobre todo del corazón izquierdo. Aunque es raro, la válvula pulmonar puede verse afectada simultáneamente con la válvula mitral.