Regurgitación Aórtica

Descripción General

Definición

Regurgitación aórtica (RA) o insuficiencia aórtica:

• Ocurre reflujo de sangre al ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula aórtica durante la diástole
• Es causado por el cierre incompleto de las valvas de la válvula (que normalmente facilitan el flujo unidireccional de sangre desde el ventrículo izquierdo)
• Las anomalías involucran la raíz aórtica y/o las válvulas aórticas.
• La presentación puede ser aguda o crónica.

Epidemiología

• Cardiopatía reumática: causa más frecuente de RA a nivel mundial
• Hombres > mujeres
• En los países desarrollados, las causas más comunes son:
  • Dilatación de la raíz aórtica
  • Válvula aórtica bicúspide congénita
  • Enfermedad de la válvula aórtica calcificada
• La prevalencia aumenta en pacientes > 50 años de edad.

Etiología

• Insuficiencia aórtica aguda
  • 2 causas más comunes (válvula nativa):
    • Endocarditis infecciosa
    • Disección aórtica tipo A
  • Otras:
    • Trauma torácico
    • Infarto de miocardio
    • Deterioro de válvula aórtica protésica
    • Iatrogénica (valvulotomía aórtica con globo o implante percutáneo de válvula aórtica)
• Regurgitación aórtica crónica
  • Válvula bicúspide (causa congénita más común de RA)
  • Cardiopatía reumática
  • Hipertensión
  • Trastorno del tejido conectivo: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos
  • Sífilis terciaria (debido a aneurisma expansivo)
  • Vasculitis: arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu
  • Espondilitis anquilosante (aortitis)
  • Artritis reumatoide
  • Medicamentos: fenfluramina y dexfenfluramina (inducen la degeneración valvular)

Fisiopatología

RA aguda

• Disfunción abrupta de la válvula aórtica → falla de la válvula para coaptarse
• Aumento repentino del reflujo de sangre hacia el VI → aumento de la presión diastólica del VI
• VI no preparado para el aumento de volumen → disminución del gasto cardíaco → taquicardia compensatoria
• El aumento rápido de la presión diastólica del VI cierra prematuramente la válvula mitral → ↑ presión venosa pulmonar → edema pulmonar y shock cardiogénico

RA crónica

• La válvula aórtica es incapaz de cerrarse → una parte del volumen sistólico ingresa de nuevo al VI
• Flujo regurgitante → aumenta el volumen diastólico final y el estrés de la pared del ventrículo
• El VI se adapta a la sobrecarga de volumen al realizar hipertrofia excéntrica y dilatación → permite mayor volumen sistólico
• Con el tiempo, el aumento del volumen sistólico → distiende las arterias periféricas y ↑ la presión sistólica
• En la enfermedad avanzada, el VI alcanza su diámetro máximo y no puede seguir el ritmo de la carga hemodinámica → La FEVI disminuye gradualmente → Síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda
• Aumento de la masa del VI → aumenta los requerimientos de oxígeno del miocardio → isquemia miocárdica y dolor torácico por esfuerzo

Presentación Clínica

RA aguda

• ¡Emergencia médica!
• Signos y síntomas de edema pulmonar y shock cardiogénico → disnea, dolor torácico
• El examen físico muestra:
  • Hipotensión, taquipnea, taquicardia, diaforesis
  • S1 suave debido al cierre temprano de la válvula mitral
  • Soplo sistólico suave (por aumento del volumen de sangre) + soplo diastólico RA temprano de tono bajo → soplo «de ida y vuelta» en la base cardíaca

RA crónica

Síntomas:

• Inicialmente asintomático (cuando el VI es capaz de compensar)
• Los síntomas comienzan con la función reducida del VI.
  • Palpitaciones (taquicardia)
  • Disnea de esfuerzo
  • Ortopnea, disnea paroxística nocturna
  • Dolor torácico (angina nocturna debido a ↓ frecuencia cardíaca durante el sueño = ↓ presión diastólica)

Signos:

• Inspección: latido del ápex cardiaco hiperdinámico desplazado lateral e inferiormente
• Auscultación:
  • Soplo RA:
    • Soplo diastólico temprano, agudo; sostenido o decreciente
    • Se vuelve holodiastólico en la RA severa
    • Se escucha mejor en el borde esternal izquierdo, 3er y 4to espacio intercostal
    • ↑ Con sentadilla, ↓ con maniobra de Valsalva
  • Soplo Austin Flint:
    • Soplo diastólico retumbante de tono bajo (grave) en el vértice
    • Cierre prematuro de la válvula mitral (efecto del jet de la RA)
  • Galope S3 en disfunción del VI
• Diferencial de la presión de pulso ampliada (hipertensión sistólica, ↓ presión diastólica)
  • Signo de Hill:
    • Fuerte especificidad
    • La presión sistólica del manguito poplíteo supera la presión del manguito braquial en > 20 mm Hg en posición reclinada
  • Pulso de Corrigan:
    • “Golpe de ariete” o “pulso colapsado” en arterias radial/braquial/carótida
    • Distensión abrupta de las arterias periféricas (aumento rápido del pulso arterial) con colapso rápido
  • Pulso bisferiens: pulso bifásico del reflujo de sangre (diástole temprana)
  • Signo de Becker: pulsación sistólica visible en las arteriolas retinianas
  • Signo de Landolfi: constricción y dilatación de las pupilas con los latidos del corazón
  • Signo de Traube:
    • Pulso de “tiro de pistola”
    • Sonidos sistólicos y diastólicos bajos resonantes en las arterias femorales
  • Signo de Muller: pulsaciones sistólicas de la úvula
  • Signo de Duroziez:
    • Soplo sistólico por compresión proximal de arteria femoral
    • Soplo diastólico por compresión distal de arteria femoral
  • Signo de Mayne: caída de al menos 15 mm Hg en la presión arterial diastólica cuando se levanta el brazo
  • Pulso de Quincke: pulsaciones visibles en el lecho ungueal al comprimir la uña
  • Signo de Musset: la cabeza se mueve con los latidos del corazón
  • Signo de Rosenbach: pulsaciones sistólicas del hígado
  • Signo de Gerhard: pulsaciones sistólicas del bazo

Audio:

Este clip de audio es un ejemplo de insuficiencia aórtica. La cual se caracteriza por un soplo decrescendo que aparece justo después de S2.

Diagnóstico

Ecocardiografía transtorácica (ETT)

• Confirma el diagnóstico y la gravedad del RA; también se utiliza para el monitoreo en serie
• Evalúa la raíz aórtica y la anatomía de la válvula aórtica
• Evalúa el VI:
  • Tamaño
  • Fracción de eyección (FEVI)
• Doppler: evalúa el ancho del flujo central y el volumen/flujo/área del orificio regurgitante
• Hallazgos en RA tanto aguda como crónica:
  • Válvula anormal o normal pero ensanchada
  • RA severa: ↑ anchura del flujo central/↑ volumen regurgitante/↑ área del orificio regurgitante/flujo holodiastólico revertido en aorta descendente
  • Válvula mitral: la valva mitral anterior muestra aleteo diastólico
• Hallazgos en RA aguda:
  • Se realiza al pie de la cama
  • El tamaño del VI suele ser normal
• Hallazgos en RA crónica:
  • Tamaño y volumen del VI aumentados inicialmente, FEVI sin cambios
  • En estado avanzado o descompensado, ↓ FEVI
  • Monitoreo seriado con ETT (guía de tratamiento terapéutico)

Ecocardiografía transesofágica (ETE)

• Realizado si el ETT es subóptimo
• Otras indicaciones:
  • Endocarditis infecciosa
  • Disección aórtica (ayuda a determinar las opciones quirúrgicas)

Electrocardiograma (ECG)

• RA aguda: cambios inespecíficos en onda ST-T
• RA crónica:
  • Hipertrofia ventricular izquierda
  • Desviación del eje cardiaco a la izquierda
  • Cambios isquémicos en la enfermedad avanzada

Radiografía de tórax

• RA aguda:
  • Raíz aórtica prominente
  • Silueta cardíaca agrandada (en disección aórtica + derrame pericárdico)
  • Edema pulmonar
• RA crónica:
  • Dilatación/calcificación aórtica
  • Cardiomegalia

Resonancia magnética cardíaca (RMC)

• Se usa si la ETT es subóptima en RA crónica
• Evalúa la gravedad de la RA
• Es la técnica no invasiva más precisa para los volúmenes telesistólicos y diastólicos del VI
• No esta recomendada para uso generalizado debido a los gastos y la disponibilidad limitada
• Es incompatible con herrajes metálicos

Cateterización cardiaca

• Utilizada para evaluar la anatomía coronaria antes de la cirugía (para RA crónica)
• Proporciona información adicional si hay resultados clínicos contradictorios:
  • Tamaño del VI y FE
  • Número de valvas
  • Gravedad de la RA
  • Tamaño de la raíz aórtica

Tratamiento y Pronóstico

RA aguda

• Reemplazo o reparación de emergencia de la válvula aórtica
• Mientras se espera la cirugía, se hace uso provisional de:
  • Vasodilatadores intravenosos como nitroprusiato (reducción de la poscarga)
  • Agentes inotrópicos como la dobutamina (↑ gasto cardíaco)
• Retraso temporal en la cirugía para que se puedan administrar antibióticos en la endocarditis infecciosa
  • Si el paciente está estable
  • Cirugía inmediata de haber inestabilidad hemodinámica o formación de abscesos
• Evitar el balón de contrapulsación intraaórtico (empeora la RA)
• Evitar betabloqueadores (↓ taquicardia compensatoria, ↓ gasto cardíaco)

RA crónica

• Monitorear el curso de la enfermedad (ETT):
  • La frecuencia del examen físico depende de los síntomas, la gravedad de la RA, el tamaño y la función del VI
  • En caso de válvula aórtica bicúspide: También monitorice el aneurisma si está presente.
• Actividad física:
  • Se recomienda lo siguiente para atletas con RA:
    • Antecedentes anuales y examen físico con ecocardiograma Doppler
    • Prueba de esfuerzo (al nivel de competencia): para confirmar el estado asintomático y la respuesta de la presión arterial a la actividad
• Profilaxis de endocarditis (para realización de procedimiento):
  • No recomendado en valvulopatías nativas
  • Indicado en válvula cardiaca protésica o endocarditis infecciosa previa
• Tratamiento médico:
  • Para pacientes sintomáticos con RA grave (candidatos quirúrgicos y no quirúrgicos), los medicamentos incluyen:
    • Diuréticos
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
    • Betabloqueadores
    • Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
    • Digoxina
  • Para pacientes asintomáticos con disfunción grave de RA + VI (candidatos no quirúrgicos): IECA o ARAII
  • Control de la hipertensión: IECA, ARAII o bloqueadores de los canales de calcio
• Tratamiento quirúrgico (reemplazo de válvula aórtica o RVA):
  • RA grave sintomática
  • Asintomático:
    • RA severa FEVI < 50%
    • RA grave con FEVI normal (≥ 50 %) pero con una dimensión telesistólica > 50 mm
    • RA grave con FEVI normal (≥ 50 %) pero con dilatación progresiva grave del VI (dimensión telediastólica del VI > 65 mm); con bajo riesgo quirúrgico
    • RA grave en pacientes que se someten a cirugía cardíaca por otras indicaciones
    • RA moderada en pacientes que se someten a otra cirugía cardíaca

Pronóstico

• Pacientes con RA aguda: alto riesgo operatorio
• Pacientes con RA crónica asintomática:
  • Pronóstico favorable
  • Cuando se monitorea, la disfunción del VI se detecta temprano, incluso antes de que se presenten los síntomas.
• RA crónica sintomática:
  • Síntomas de clase II de la New York Heart Association (NYHA, por sus siglas en inglés): 6% de mortalidad por año
  • Síntomas clase III o IV de la NYHA: 25% de mortalidad por año

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales de la RA incluyen las siguientes condiciones:

• Estenosis aórtica (EA): una de las enfermedades valvulares del corazón más comunes; caracterizada por el estrechamiento de la emergencia aórtica. Este estrechamiento conduce a la restricción del flujo sanguíneo desde el VI a la aorta. La estenosis aórtica se escucha como un soplo sistólico en crescendo-decrescendo en el segundo espacio intercostal. El diagnóstico es por ecocardiografía. Los pacientes con EA crónica desarrollan disnea de esfuerzo, angina y síncope.
• Insuficiencia mitral: una patología de la válvula mitral que conduce a la filtración de sangre desde el VI hacia la aurícula izquierda durante la sístole. A la evaluación se evidencia un soplo holosistólico en el vértice (quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular). El diagnóstico se confirma mediante ecocardiografía. Los síntomas de presentación son con frecuencia disnea de esfuerzo y fatiga.
• Disección aórtica: un desgarro en la íntima de la aorta que puede expandirse hacia el corazón, ocasionando dilatación e insuficiencia de la válvula aórtica. La disección aórtica en la aorta ascendente o la raíz aórtica se manifiestan como un dolor torácico intenso y desgarrador. La angiografía por TC establece el diagnóstico.
• Aneurisma aórtico: una dilatación anormal de la aorta, generalmente causada por una enfermedad aórtica degenerativa; puede conducir a la dilatación progresiva de la raíz aórtica. El aneurisma aórtico a menudo es asintomático y se encuentra de manera incidental en la TC o en el ecocardiograma. Los síntomas se notan cuando el aneurisma comprime las estructuras circundantes. La ruptura de un aneurisma es una emergencia potencialmente mortal.
• Infarto agudo de miocardio: obstrucción aguda de las arterias coronarias que irrigan el corazón, que puede predisponer a una insuficiencia valvular estructural. La condición comúnmente se presenta con dolor torácico y se diagnostica con ECG y enzimas cardíacas.
• Endocarditis infecciosa: una infección del revestimiento del corazón, que afecta con mayor frecuencia a las válvulas cardíacas. La condición es causada con frecuencia por estafilococos, estreptococos y enterococos. A la evaluación se evidencia fiebre con aparición de un nuevo soplo cardíaco. El diagnóstico se basa en los antecedentes, hemocultivos y ecocardiografía.
• Fibrilación auricular: una forma de arritmia supraventricular. El diagnóstico se realiza mediante ECG, que muestra latidos cardíacos “irregulares” sin ondas P definidas y complejos QRS estrechos. La regurgitación mitral crónica puede conducir a la dilatación de la aurícula izquierda, lo que puede conllevar al desarrollo de fibrilación auricular.
• Insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica: una afección crónica y progresiva caracterizada por la disfunción ventricular izquierda por alteración de la contractilidad de los miocitos, que conduce a una posterior sobrecarga de volumen. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, enfermedad arterial coronaria y diabetes mellitus. La insuficiencia cardiaca puede desarrollarse con o sin anomalías valvulares.