Reflujo Vesicoureteral

Descripción General

Definición

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia el tracto urinario superior.

Epidemiología

• Es el hallazgo urinario más común en los niños:
  • Ocurre en 1%–2% de los niños < 2 años de edad
  • La prevalencia es del 15% en niños con hidronefrosis prenatal
• Es 3 veces más frecuente en niños blancos que en niños negros
• Es 2 veces más frecuente en las niñas que en los niños

Etiología

RVU primario:

• Predisposición genética
• Defecto congénito de la porción terminal del uréter (e.g., uréter intravesical corto)

RVU secundario:

• Causas anatómicas:
  • Válvulas uretrales posteriores
  • Duplicación ureteral congénita
  • Obstrucción de la salida de la vejiga
• Obstrucción funcional de la vejiga:
  • Vejiga neurógena (e.g., espina bífida)
  • Inestabilidad del detrusor

Fisiopatología

Fisiología normal

• Los uréteres distales atraviesan la pared de la vejiga en un ángulo oblicuo.
• Durante la micción, la vejiga y los músculos circundantes se contraen y comprimen el uréter intravesical → prevención del reflujo de orina hacia los uréteres

RVU primario

• Un uréter intravesical corto → el uréter entra en un ángulo diferente
• Mal funcionamiento del mecanismo valvular durante la micción → reflujo de la orina hacia el uréter y el sistema colector

Consecuencias potenciales

• Reflujo intrarrenal persistente → cicatrización renal → nefropatía por reflujo
• RVU → ↑ riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU), incluida la pielonefritis.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

No existen signos o síntomas específicos para el RVU, y se puede sospechar de esta enfermedad en las siguientes circunstancias:

• Período prenatal: hidronefrosis observada en el ultrasonido prenatal
• Período postnatal:
  • ITU (a menudo recurrente)
  • Disfunción intestinal o vesical

Evaluación de exámenes de laboratorio

No hay pruebas de laboratorio que puedan diagnosticar el RVU. Se pueden realizar las siguientes evaluaciones para valorar las complicaciones:

• BUN y creatinina → disfunción renal
• Análisis de orina con cultivo → ITU

Imagenología

Ultrasonido renal y vesical:

• Indicaciones:
  • Después de la 1era infección urinaria febril en todos los niños de 2–24 meses
  • En todos los niños con casos recurrentes de ITU
• Posibles hallazgos:
  • Uréteres dilatados
  • Hidronefrosis

Cistouretrograma miccional:

• Prueba de elección para el diagnóstico y el grado de RVU
• Indicaciones:
  • Hidronefrosis bilateral o cicatrización renal encontrada en el ultrasonido
  • 1era ITU con ultrasonido anormal
  • ITU recurrentes
• Técnica:
  • El contraste se coloca en la vejiga a través de una sonda.
  • Se toman imágenes fluoroscópicas durante la micción.
  • Reflujo de contraste hacia el uréter durante la micción → RVU

Clasificación de la gravedad

La clasificación de la gravedad ayuda a cuantificar el grado del RVU basándose en los hallazgos imagenológicos.

• Grado I: reflujo hacia el uréter
• Grado II: reflujo en la totalidad del uréter
• Grado III: el reflujo llena y dilata ligeramente el uréter con un ligero embotamiento de los cálices.
• Grado IV: el reflujo resulta en uréteres y cálices muy dilatados. También se observa cierta tortuosidad del uréter.
• Grado V: el reflujo masivo que provoca una dilatación importante del sistema colector urinario y un reflujo intrarrenal («megauréter»)

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

Tratamiento conservador:

• Vigilancia:
  • La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
  • Apropiado para los grados I y II
• Tratamiento rápido de las ITU
• Profilaxis antibiótica:
  • Controversial
  • El objetivo es prevenir las ITU recurrentes.
  • Opciones:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Nitrofurantoína

Tratamiento invasivo

• El objetivo es mejorar el ángulo del uréter → ↓ reflujo
• Indicaciones:
  • Grados IV o V
  • ITU recurrentes a pesar de la profilaxis antibiótica
  • Disminución de la función renal
• Procedimientos:
  • Inyección transuretral subureteral
  • Reimplantación ureteral quirúrgica abierta

Pronóstico

• La mayoría de los pacientes muestran una resolución espontánea del RVU.
• Factores que aumentan la probabilidad de resolución:
  • Menor gravedad del reflujo
  • Edad de diagnóstico < 2 años
  • Enfermedad unilateral

Diagnóstico Diferencial

• Obstrucción de la unión ureteropélvica: la causa más común de hidronefrosis pediátrica. Una lesión anatómica o una alteración funcional provoca una obstrucción en la entrada del uréter en el riñón. La obstrucción de la unión ureteropélvica suele presentarse como una masa abdominal palpable, dolor de costado, hematuria, ITU o retraso en el crecimiento. El diagnóstico se realiza con imagenología. Debe realizarse una cistouretrografía miccional para descartar el RVU. El tratamiento puede incluir la vigilancia o la cirugía.
• ITU: un amplio espectro de enfermedades, que van desde la cistitis simple autolimitada hasta la pielonefritis grave que puede provocar la sepsis y la muerte. Dependiendo de la localización de la infección, los pacientes pueden presentar disuria, urgencia urinaria, aumento de la frecuencia urinaria, dolor suprapúbico y fiebre. El análisis de orina y el urocultivo, junto con la presentación clínica, ayudan a diagnosticar las ITU. Se debe solicitar imagenología para descartar el RVU en los niños. Las opciones de tratamiento incluyen antibióticos orales o IV.
• Válvulas uretrales posteriores: pliegues membranosos que obstruyen el lumen de la uretra posterior. Los bebés suelen presentar ITU, disminución del chorro urinario, incontinencia urinaria y RVU. El diagnóstico de las válvulas uretrales posteriores puede realizarse mediante un ultrasonido o una cistouretrografía miccional. El tratamiento es quirúrgico.
• Megacaliosis congénita: un hallazgo incidental que resulta del desarrollo inadecuado de las pirámides medulares renales. El agrandamiento de los cálices puede simular una hidronefrosis. El aspecto radiográfico de los cálices junto con el calibre normal de la pelvis renal y el uréter ayudan al diagnóstico. No se requiere ningún tratamiento.