Raquitismo Hipofosfatémico Ligado al Cromosoma X

Tratamiento y Monitoreo

Los objetivos del tratamiento son mejorar la osteomalacia y las deformidades del esqueleto, mejorar el crecimiento de los bebés y la actividad física de los niños, así como disminuir el dolor.

Tratamiento

• Suplementos en dosis altas:
  • Vitamina D activada (calcitriol) dos veces al día
  • Suplementos de fosfato: 4-5 dosis/día
  • La adherencia a la terapia puede ser difícil para niños pequeños.
  • El tratamiento excesivo con fosfato y el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario podría ser perjudicial y requiere monitoreo.
• Burosumab:
  • Anticuerpo monoclonal humano anti-FGF23
    • Aprobado en 2018
    • Actualmente, el tratamiento de elección
  • Iniciar el tratamiento a la edad de 1 año.
  • Efectos secundarios mínimos y menor necesidad de monitorización
  • Indicado para niños no tratados previamente o que muestran beneficios limitados tras el uso de suplementos
  • Nunca debe administrarse en combinación con fosfato oral y metabolitos de vitamina D activados (calcitriol)
• La cirugía correctiva y el tratamiento dental son opciones posibles.
  • Se considera sólo en caso de arqueo grave o si la torsión tibial no mejora con el tratamiento médico
  • Las osteotomías correctivas no suelen realizarse en niños < 6 años de edad que probablemente responderán al tratamiento médico; la intervención se reserva para pacientes de más edad con deformidades más graves.
  • Los cirujanos ortopédicos deben participar activamente en el tratamiento de las personas con XLHR.

Monitoreo

Algunos adultos con XLHR podrían tener problemas médicos mínimos, mientras que otros pueden experimentar molestias persistentes o complicaciones. Es imprescindible monitorear el tratamiento para detectar posibles complicaciones del hiperparatiroidismo y la nefrocalcinosis.

• Las pruebas de laboratorio están indicadas cada 3 meses:
  • Calcio
  • Fosfato
  • PTH para monitorear la hipercalcemia, la hipercalciuria y el hiperparatiroidismo secundario
    • La hipercalciuria podría dar lugar a nefrocalcinosis como una complicación relacionada con la dosis del medicamento.
    • El hiperparatiroidismo secundario puede corregirse aumentando la dosis de calcitriol o reduciendo la dosis de fosfato.
  • Vigilar los niveles de fosfatasa alcalina sérica (deberían disminuir con el tratamiento).
• Imagenología:
  • Se sugiere realizar un ultrasonido renal a intervalos de 2-5 años tras el inicio del tratamiento para la detección precoz de la nefrocalcinosis.
  • Radiografía:
    • Para evaluar la curación de las deformidades del esqueleto
    • Al considerar manejo quirúrgico

Diagnóstico Diferencial

• Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante: un síndrome raro caracterizado por la pérdida renal de fosfato y el raquitismo, el cual es similar a la forma ligada al cromosoma X, pero que se transmite con un patrón autosómico dominante. Hay un aumento del FGF23 similar al observado en la forma ligada al cromosoma X;, sin embargo, este aumento es inconsistente y los niveles de fosfato sérico pueden ir de normales a bajos. La deficiencia de hierro durante la menstruación y el embarazo puede desencadenar el aumento del FGF23 y provocar una hipofosfatemia. Aproximadamente la mitad de los pacientes afectados por el raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante presentan síntomas similares a los del XLHR en la infancia temprana, mientras que otros no presentan síntomas hasta la pubertad o el inicio de la adultez. El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante es similar al del XLHR.
• Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo: se trata de una condición similar a las formas ligadas al cromosoma X y autosómicas dominantes, pero aún más rara. Se han descrito mutaciones en 3 genes diferentes. El raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo se presenta en la infancia tardía con hipofosfatemia, raquitismo y osteomalacia. Estas características varían y son específicas de la mutación y dependientes de la edad. Además, algunos pacientes desarrollan osteosclerosis y crecimiento óseo excesivo, hipoacusia nerviosa, anomalías faciales y dentales, así como problemas de aprendizaje. El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo es similar al del XLHR.
• Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria: un raro trastorno genético autosómico recesivo que puede presentarse en la niñez o en la adultez. La forma heterocigota es menos grave y se presenta con hipofosfatemia leve, hipercalciuria y nefrolitiasis sin enfermedad ósea. El raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria difiere del XLRH en que la hipofosfatemia no está mediada por la actividad del FGF23 y la alteración se limita al transporte de fosfato. Los niveles séricos de vitamina D son normales. El tratamiento requiere una estrecha vigilancia para prevenir niveles elevados de calcitriol y fosfato.
• Síndrome de Fanconi: trastorno autosómico recesivo poco frecuente que da lugar a un defecto en la función de absorción del túbulo renal proximal, lo que provoca desequilibrios electrolíticos, hiperfosfatemia y excreción de ciertos aminoácidos en la orina. La presentación clínica puede manifestarse a cualquier edad con varios síntomas que incluyen crecimiento lento, osteomalacia, poliuria, deshidratación, debilidad, temblores y fatiga. La forma adquirida es el resultado de la exposición a sustancias químicas, metales pesados y medicamentos, o debido a la amiloidosis y al mieloma múltiple. El diagnóstico se basa en la presentación clínica y los resultados de laboratorio. El tratamiento implica tratar la acidosis metabólica con terapia alcalina.
• Raquitismo y osteomalacia: trastornos derivados de la disminución de la mineralización ósea, más a menudo debido a deficiencia de vitamina D. El raquitismo afecta el cartílago de las placas de crecimiento epifisario en niños, mientras que la osteomalacia afecta los sitios de recambio óseo en niños y adultos. El raquitismo comúnmente se presenta con deformidades esqueléticas y anormalidades en el crecimiento. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio e imágenes. El tratamiento se realiza con suplementos de vitamina D, calcio y fósforo.
• Displasia fibrosa de los huesos: un trastorno poco frecuente en el que el hueso normal es sustituido por tejido fibroso, similar al de una cicatriz. La displasia fibrosa de los huesos es un trastorno genético que provoca el debilitamiento de los huesos y el eventual desarrollo de arqueamientos y otras patologías; sin embargo, esta condición no se puede heredar. No existe un tratamiento curativo y el tratamiento está dirigido a controlar el dolor y estabilizar los huesos.
• Osteomalacia inducida por tumor (malacia osteogénica): es un síndrome paraneoplásico caracterizado por dolor óseo, debilidad muscular y fracturas óseas. La malacia osteogénica se produce debido a los altos niveles de FGF23 en la sangre, que es secretado por tumores mesenquimales. El tratamiento incluye la extirpación del tumor, si puede ser localizado, y la administración de suplementos de vitamina D activa y fosfato.