Rabdomiólisis

Descripción General

Definición

La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por necrosis muscular, lo que da como resultado la liberación de los componentes musculares intracelulares tóxicos a la circulación (especialmente mioglobina).

Etiología

• Traumatismo o compresión muscular:
  • Lesiones por aplastamiento
  • Víctimas de sujeciones o torturas, niños maltratados físicamente
  • Procedimiento quirúrgico con compresión muscular prolongada
  • Síndrome compartimental agudo de miembros inferiores
  • Lesión eléctrica de alto voltaje
• Rabdomiólisis por esfuerzo no traumática:
  • Aumento reciente de actividad musculoesquelética
  • Esfuerzo que ocurre en condiciones extremadamente calientes o húmedas (golpe de calor)
  • Convulsiones
• Rabdomiólisis sin esfuerzo y no traumática:
  • Alcohol, consumo de medicamentos ilícitos
  • Medicamentos (e.g., estatinas, colchicina)
  • Trastornos y anomalías metabólicas (e.g., trastornos hereditarios de la glucogenólisis)
  • Anomalías electrolíticas (e.g., hipopotasemia)
  • Infecciones (e.g., infecciones virales)
  • Toxinas (e.g., monóxido de carbono)
  • Miopatías inflamatorias (e.g., dermatomiositis)
  • Inmovilización prolongada

Fisiopatología

Lesión muscular

• La muerte o necrosis de las células musculares se desencadena por diferentes eventos/etiologías.
• La alteración en la homeostasis del calcio de los miocitos (↑ del calcio libre ionizado, intracelular, citoplasmático y mitocondrial) es la causa común de lesión hacia los miocitos.
• ↑ Del calcio intracelular conduce a:
  • Activación de enzimas que producen daño celular:
    • Fosfolipasas → daño de la membrana
    • Proteasas → degradación de proteínas de la membrana y del citoesqueleto
    • Endonucleasas → ácido desoxirribonucleico (ADN) y fragmentación de la cromatina
    • Adenosina trifosfatasas (ATPasas) → depleción de adenosina trifosfato (ATP)
  • ↑ Contractilidad de las células del músculo esquelético
  • Daño mitocondrial
  • Producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés)
• Además, la depleción de ATP → disfunción de las bombas Na+/K+ ATPasa y Ca2+ ATPasa → pérdida de la integridad de los miocitos → muerte celular → liberación de componentes intracelulares

Insuficiencia Renal

• Complicación sistémica más frecuente de la rabdomiólisis
• Factores que contribuyen a la insuficiencia renal:
  • Hipovolemia:
    • Las enzimas liberadas (incluida la creatina quinasa (CK)) pueden dañar los capilares
    • Posteriormente, existe fuga y secuestro de líquido en los espacios extracelulares.
    • ↓ Volumen intravascular → estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
    • Efecto SRAA: reducción del flujo sanguíneo renal
  • Liberación de mioglobina de los músculos necróticos:
    • La mioglobina es citotóxica para las nefronas.
    • La mioglobina elimina el óxido nítrico: ↑ daño renal
    • La mioglobina también provoca la peroxidación lipídica de las membranas de las células renales.
    • Otros componentes, incluido el hierro libre, pueden generar ROS y dañar los túbulos renales.
  • Acidosis metabólica: ↑ ácido láctico por los músculos dañados/isquémicos
  • Hiperfosfatemia en músculos necróticos:
    • Conduce a la hipocalcemia
    • Conduce al depósito de fosfato de calcio → daño renal
  • Liberación de ácido úrico:
    • Nucleósidos de núcleos celulares → ácido úrico
    • La deposición de cristales de ácido úrico aumentan en un ambiente ácido, lo que lleva a la obstrucción tubular.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Tríada clásica:
  1. Debilidad
  2. Mialgia
  3. Orina color té
• < 10% de los pacientes presentan la tríada clásica
• Niños: dolor/sensibilidad muscular, fiebre y pródromos virales son síntomas comunes.
• Otros pacientes presentan síntomas inespecíficos (náuseas, fiebre, vómitos).

Pistas adicionales

• Antecedentes:
  • Esfuerzo (aumento de la actividad) o traumatismo
  • Inmovilidad
  • Condiciones subyacentes y medicamentos
  • Infecciones
• Hallazgos que aumentan la sospecha:
  • Orina oscura sin presentar síntomas genitourinarios
  • Pruebas de laboratorio anormales al momento de la presentación del paciente (desequilibrio electrolítico)
  • Arritmias (por el desequilibrio electrolítico resultante)

Diagnóstico

• Anomalías de laboratorio:
  • ↑ CK (5 veces el límite superior normal)
  • ↑ Mioglobina:
    • Orina de color rojo a marrón
    • Detectada por análisis de orina como mioglobinuria: prueba positiva de sangre en la tira reactiva de orina, pero sin eritrocitos en el examen microscópico
  • Anomalías electrolíticas:
    • Hiperpotasemia
    • Hiperfosfatemia
    • Hiperuricemia: liberación de purinas del músculo dañado
    • Hipocalcemia: debido al daño de los tejidos blandos y las células musculares → el calcio ingresa a los miocitos y las sales de calcio se depositan en el músculo lesionado
  • Acidosis láctica
  • Elevación de aminotransferasas séricas
• Insuficiencia renal aguda (por hipovolemia, toxicidad de mioglobina y/o depósito de ácido úrico y fosfato de calcio en los túbulos renales), resultando en oliguria o anuria

Tratamiento

• Tratamiento inicial:
  • Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés) para todos los pacientes con antecedentes de traumatismo
  • Excluir y tratar otras posibles lesiones (síndrome compartimental, compromiso vascular, fracturas, dislocaciones y heridas).
• Reanimación agresiva con líquidos intravenosos para corregir:
  • Hipoperfusión
  • Acidosis láctica
  • Insuficiencia renal aguda
• Se puede considerar la terapia con bicarbonato (sin evidencia de apoyo para la población pediátrica) para la rabdomiólisis grave (aumento de CK o > 5 000 unidades/L) con:
  • pH < 7,5 (acidosis)
  • Sin hipocalcemia
  • Nivel de bicarbonato < 30 mEq/L
• Tratar las anomalías electrolíticas: la hipocalcemia y la hiperpotasemia se asocian con arritmias cardíacas.
• Monitoreo
  • Electrolitos, función renal
  • Producción de orina
  • Electrocardiograma y monitoreo cardiaco
• Eliminación de agentes agresores (si se sospecha de medicamentos)
• Analgesia

Relevancia Clínica

• Evaluación ABC: Es el enfoque del tratamiento principal utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico, que constituye el primer paso esencial en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden, paro cardíaco, pacientes con antecedentes de traumatismo o pacientes en estado crítico. En pacientes con traumatismos, el ABC se incluye en la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.
• Insuficiencia renal aguda: Una disminución repentina en la tasa de filtración glomerular como resultado del daño renal, que ocurre dentro de unas pocas horas o unos pocos días. La insuficiencia renal aguda se clasifica en prerrenal, intrínseca o posrenal, según la etiología. El tratamiento se basa en la etiología y, a menudo, gira en torno a la hidratación agresiva de líquidos. La rabdomiólisis da como resultado una necrosis tubular aguda por exceso de mioglobina filtrada, lo que conduce a insuficiencia renal aguda.
• Hiperpotasemia: Nivel sérico de potasio (K+) > 5,0 mEq/L. La hiperpotasemia resulta de varias etiologías. La elevación aguda del K+ sérico (generalmente ≥ 7 mEq/L) puede provocar arritmias cardíacas y debilidad muscular. El tratamiento implica la estabilización del miocardio, la disminución de los niveles extracelulares de K+ y mejorar la eliminación de K+ del organismo.
• Hipocalcemia: Ocurre cuando los niveles de calcio son < 2,2 mmol/L o < 8,5 mg/dl. Los niveles de calcio están regulados por la hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés). Si el cuerpo no logra mantener niveles normales de calcio (especialmente ≤ 7,5 mg/dL), los pacientes presentan arritmias, convulsiones y tetania. El tratamiento es por reemplazo de calcio.
• Hiperuricemia: Niveles elevados de ácido úrico resultantes de la degradación acelerada de purinas (observados en estados de alto recambio celular, incluida la rabdomiólisis). Los grandes depósitos de ácido úrico en los túbulos renales causan lesión renal aguda. El tratamiento implica hidratación intravenosa agresiva.
• Síndrome compartimental: Una emergencia quirúrgica secundaria a un traumatismo. El síndrome compartimental se caracteriza por un aumento de la presión dentro de un compartimento, lo que compromete la circulación y la función tisular. Las fracturas de huesos largos son la causa más común. Los pacientes presentan pain (dolor), pallor (palidez), pulselessness (falta de pulso), paresthesia (parestesia), poikilothermia (poiquilotermia) y paralysis (parálisis) (las «6 P’s», por sus siglas en inglés). El diagnóstico es clínico, pero se puede medir la presión compartimental. El tratamiento es una fasciotomía de emergencia.
• Síndrome de aplastamiento: Manifestaciones sistémicas (insuficiencia renal, shock) resultantes de una lesión traumática compresiva. El síndrome compartimental y/o la rabdomiolisis pueden ocurrir en el síndrome de aplastamiento. El tratamiento extrahospitalario con fluidos intravenosos y la extricación es crucial para reducir el riesgo de complicaciones y muerte.
• Golpe de calor: Una condición asociada con la hipertermia (elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diurno normal de 36 °C a 37,5 °C (96,8 °F a 99,5 °F) debido a fallas en la termorregulación). El golpe de calor puede ser por esfuerzo o sin esfuerzo y puede complicarse con rabdomiólisis. Se recomiendan medidas de enfriamiento con reposición de líquidos y electrolitos.