Quistes Ováricos

Quistes No Neoplásicos (Benignos)

Quistes funcionales: quistes foliculares y del cuerpo lúteo

• Quiste folicular
  • Masa ovárica más frecuente en mujeres en edad reproductiva
  • Folículo graafiano no roto que sigue creciendo
  • Características:
    • Acumulaciones simples de líquido sin tabiques ni detritos internos
    • Puede ser un quiste único o múltiples quistes
    • Tamaño variable (folículos normales < 3 cm; los quistes foliculares patológicos suelen ser < 10 cm)
    • Revestido con células de la granulosa y la teca
• Quiste del cuerpo lúteo
  • Después de la ovulación, los folículos se convierten en quistes del cuerpo lúteo.
  • Normales: estructuras fisiológicas en la 2da mitad del ciclo menstrual y 1er trimestre del embarazo
  • Anormal: cuando persisten (sin un embarazo) o aumentan de tamaño más allá de 3 cm
  • Secretan la progesterona necesaria para mantener el endometrio durante el embarazo.
  • Características:
    • Unilateral
    • Típicamente, tamaño de 2‒3 cm (pero puede ser de hasta 8 cm)
    • Quistes uniloculados, que pueden contener algunos desechos internos
• Presentación clínica:
  • Generalmente asintomáticos si < 6 cm
  • Los síntomas pueden incluir:
    • Dolor
    • Irritación peritoneal
    • Retraso menstrual
    • Sangrado uterino anormal

Quistes hemorrágicos y endometriomas

• Quistes hemorrágicos
  • Quistes foliculares o del cuerpo lúteo que se rompen y sangran en su interior
  • Se presentan con una aparición relativamente súbita de dolor agudo (a menudo, pero no siempre, unilateral)
  • Suelen ser autolimitados, pero en ocasiones pueden presentar una hemorragia intraperitoneal potencialmente importante, que se manifiesta clínicamente como:
    • Dolor intenso
    • Signos de abdomen agudo
    • Inestabilidad hemodinámica
• Endometriomas
  • También llamados quistes de chocolate
  • Surgen del crecimiento ectópico del tejido endometrial en el ovario
  • Una forma de endometriosis
  • Los endometriomas son mucho más propensos a ser sintomáticos, independientemente de su tamaño, y suelen presentarse con:
    • Dismenorrea
    • Dispareunia
    • Infertilidad

Quistes Neoplásicos

Clasificación

• Las masas neoplásicas se clasifican según su célula de origen, con 3 tipos principales:
  • Tumores de células epiteliales
  • Tumores de células germinales
  • Tumores del estroma del cordón sexual.
• En los 3 tipos:
  • Múltiples subtipos histológicos (ver tabla)
  • Pueden ser benignos o malignos
  • Los tumores epiteliales también pueden clasificarse como «limítrofes» o de «bajo potencial de malignidad» (se gestionan de forma diferente a la enfermedad que es claramente benigna o claramente maligna)
• La histología, más que el aspecto radiográfico, determina si un tumor es benigno, limítrofe o maligno.

Presentación clínica

Las masas ováricas neoplásicas suelen ser asintomáticas. Si son sintomáticas, suelen presentarse con síntomas vagos e inespecíficos que pueden incluir:

• Dolor abdominal inferior y/o pélvico:
  • Dolor típicamente vago, no cíclico y de inicio insidioso
  • Dolor de inicio agudo asociado con torsión ovárica o sangrado
• Distensión abdominal
• Sensación de plenitud abdominal, hinchazón
• Indigestión
• Acidez
• Saciedad precoz
• Relaciones sexuales dolorosas
• Periodos irregulares
• Sangrado uterino anormal
• Frecuencia urinaria
• Estreñimiento
• Hinchazón de piernas
• Pérdida de peso
• Los tumores del estroma del cordón sexual, en particular, pueden secretar hormonas:
  • Tumores de células de la granulosa: estrógeno → pueden presentarse con:
    • Supresión de la menstruación/sangrado anormal
    • Aumento de las mamas
  • Tumores de células tecas: testosterona → pueden presentarse con:
    • Hirsutismo
    • Pérdida de cabello
    • Supresión de la menstruación

Diagnóstico

La clave para diagnosticar los quistes ováricos es identificar con precisión los quistes benignos que se resolverán espontáneamente (e.g., quistes foliculares, del cuerpo lúteo y hemorrágicos), diferenciándolos de los quistes que son benignos pero que no se resolverán espontáneamente (e.g., endometriomas, quistes neoplásicos benignos) y los quistes que son malignos.

Antecedentes y examen físico

• Síntomas clínicos consistentes
• Masa anexial palpable al examen pélvico
• Las portadoras de BRCA están en riesgo aumentado de malignidad

Imagenología

Ultrasonido (método de imagen de 1ra elección)

• Quistes benignos:
  • Unilocular
  • Paredes finas
  • Ausencia de componentes sólidos y de vascularidad dentro de la lesión
  • Quistes foliculares: estructuras simples y anecoicas
  • Quistes del cuerpo lúteo: pueden tener un aspecto complejo con ecos internos y paredes ligeramente más gruesas
  • Quistes hemorrágicos y endometriomas:
    • Pueden tener un aspecto ecográfico muy similar
    • Quiste hemorrágico: Masa quística con ecos internos; los coágulos de sangre aparecen como una masa interna sólida; esta masa desarrolla una apariencia de «telaraña» a medida que el coágulo se reabsorbe.
    • Endometriomas: Masa quística que contiene ecos internos homogéneos; a menudo se describe como de aspecto de «vidrio esmerilado».
    • Se diferencian entre sí con un ultrasonido de seguimiento en 8-12 semanas; un quiste hemorrágico se resolverá (o estará resolviendo), mientras que un endometrioma persistirá sin cambios significativos.
• Tumores malignos:
  • Tamaño preocupante: > 10 cm
  • Multilocular (las paredes más gruesas y/o vascularizadas son más preocupantes)
  • Presencia de proyecciones papilares
  • Áreas sólidas dentro del tumor
  • Es más probable que las lesiones sean bilaterales
  • Aumento de la vascularidad dentro y alrededor de la lesión
  • Presencia de ascitis
  • Afectación abdominal

RM: método de imagen de 2da línea utilizada para la planificación quirúrgica y/o cuando el diagnóstico no está claro después del ultrasonido

• Lesiones benignas:
  • Los quistes ováricos muestran una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2 debido al contenido líquido del quiste.
  • La resonancia magnética suele revelar una pared delgada y sin rasgos que realza la captación de gadolinio.
  • El acortamiento en T2 no se observa en los quistes del cuerpo lúteo, a diferencia de los quistes de chocolate del endometrio.
• Lesiones malignas (se observan características similares en el ultrasonido):
  • Heterogéneo
  • Realce más rápido del contraste
  • Calcificación
  • Quiste multilocular

Laboratorio y patología

El diagnóstico definitivo de un quiste/masa de ovario se realiza en el examen histológico (ver concepto de cáncer de ovario para más detalles). Existen varias pruebas séricas que ayudan a evaluar el riesgo de malignidad antes de la cirugía.

• Prueba de embarazo en individuos en edad reproductiva:
  • Descarta el embarazo ectópico
  • Un embarazo intrauterino normal afecta al manejo.
• Antígeno cancerígeno 125 (CA-125) en sangre:
  • Indicaciones:
    • Mujeres posmenopáusicas con una masa anexial
    • Mujeres premenopáusicas con hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad
  • Los quistes complejos y el CA-125 elevado se asocian a un mayor riesgo de malignidad
  • Nota: El CA-125 puede estar elevado en muchas condiciones, incluyendo:
    • Endometriosis
    • Leiomiomas
    • Embarazo
    • Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
    • Cánceres no ginecológicos
• En las mujeres < 40 años de edad con una masa ovárica compleja, se recomiendan biomarcadores adicionales para el tamizaje de tumores de células germinales, entre ellos:
  • Lactato deshidrogenasa (LDH)
  • α-fetoproteína (AFP)
  • hCG

Índice de riesgo de malignidad

• Herramienta clínica utilizada para determinar el riesgo de cáncer en los tumores de ovario y para guiar el tratamiento
• Considera 3 características:
  • Estado de la menopausia
  • Puntuación del ultrasonido: se otorgan puntos por hallazgos específicos de interés
  • Presencia de CA-125 en suero
• Un índice de riesgo de malignidad más alto se correlaciona con un mayor riesgo de malignidad.

Tratamiento

• Los quistes/masas con un índice de riesgo de malignidad elevado deben remitirse a un ginecólogo oncólogo.
• Indicaciones para la extirpación quirúrgica:
  • Tamaño > 10 cm
  • Sospecha de torsión ovárica
  • Masa anexial persistente
  • Sospecha de malignidad
  • Sintomático (e.g., dolor)
  • Preocupación por una hemorragia interna activa (e.g., inestabilidad hemodinámica) → emergencia
• En general, si está indicada la cirugía:
  • Los quistes deben extirparse mediante cistectomía u ooforectomía.
  • Los quistes no deben ser aspirados debido al alto riesgo de recurrencia.
• Quistes foliculares, del cuerpo lúteo y hemorrágicos:
  • Por lo general, no se requiere ningún tratamiento a menos que se produzcan complicaciones.
  • Suelen resolverse espontáneamente en 1-2 ciclos menstruales
  • La resolución se produce tras la reabsorción del líquido del quiste o su rotura espontánea.
  • Los quistes que no se resuelven requieren más investigación.
  • El uso de anticonceptivos orales no ha demostrado ser útil para resolver el quiste actual; sin embargo, pueden ser útiles para prevenir la recurrencia del quiste.
  • El ultrasonido transvaginal puede ser necesaria para controlar los cambios del quiste.
• Endometriomas:
  • No se resuelven espontáneamente
  • Requieren una escisión quirúrgica
  • Los anticonceptivos hormonales son útiles para suprimir la endometriosis.
• Quistes/masas neoplásicas:
  • Extirpación quirúrgica
  • Quimioterapia para las neoplasias

Complicaciones

Las complicaciones de los quistes ováricos incluyen:

• Rotura quística:
  • Típicamente se presenta con un inicio agudo de dolor moderado a severo, a menudo unilateral
  • Suele resolverse espontáneamente en varias semanas → tratamiento con analgésicos
  • Si se produce una hemorragia activa (menos frecuente) → requiere una intervención quirúrgica de urgencia
• Torsión ovárica:
  • Torsión del ovario y la trompa de Falopio, obstruyendo el suministro de sangre
  • Se presenta con un inicio agudo y un dolor unilateral intenso
  • Ocurre más a menudo en quistes grandes y heterogéneos (i.e., asimétricos) (e.g., dermoides)
    Urgencia quirúrgica
• Problemas de fertilidad
• Infección (e.g., introducción iatrogénica de bacterias tras una biopsia por aspiración)
• Obstrucción intestinal o ureteral (debido al efecto de masa de un quiste ovárico fijo o a la invasión local de lesiones malignas)
• Las lesiones malignas también predisponen a la trombosis venosa profunda (TVP)/tromboembolismo pulmonar (TEP)

Diagnóstico diferencial

Además de los quistes ováricos, el diagnóstico diferencial de una masa pélvica incluye:

• Embarazo ectópico: Embarazo que se implanta fuera del útero, normalmente en las trompas de Falopio. Los embarazos ectópicos pueden crecer lo suficiente como para romperse, lo que puede provocar una hemorragia potencialmente mortal. Por este motivo, todas las mujeres en edad reproductiva que presenten una masa pélvica y/o dolor pélvico unilateral deben someterse a una prueba de embarazo en orina para descartar un embarazo ectópico. El tratamiento suele ser médico (con metotrexato) o quirúrgico, dependiendo de la situación.
• Leiomiomas uterinos (fibromas): Tumores benignos que surgen de la capa muscular lisa del útero. Los miomas también pueden ser pedunculados (i.e., en un tallo), lo que puede confundirse con una masa anexial sólida. Los miomas suelen presentarse con hemorragias menstruales abundantes y/o síntomas de dolor pélvico/agregación y suelen diagnosticarse con un ultrasonido. El tratamiento suele ser quirúrgico.
• Síndrome de ovario poliquístico: Endocrinopatía multisistémica heterogénea que se caracteriza por hiperandrogenismo, disfunción ovárica y múltiples quistes en los ovarios, lo que puede provocar su agrandamiento. La enfermedad también se asocia con el síndrome metabólico, la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. El diagnóstico es de exclusión, por lo que deben descartarse otras causas de sangrado uterino anormal e hirsutismo. El tratamiento incluye el intento de restaurar la ovulación normal mediante la pérdida de peso, las píldoras anticonceptivas orales y la ayuda a la fertilidad.
• Absceso tuboovárico: Colección infectada en el anexo, que suele aparecer en el marco de una enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). El diagnóstico suele hacerse con un ultrasonido, por lo que todas las pacientes con EPI y hallazgos preocupantes (como las que están gravemente enfermas, tienen una masa anexial sensible o no responden bien al tratamiento inicial) deben someterse a una prueba de imagen para buscar un absceso tuboovárico. El tratamiento es con antibióticos y, potencialmente, con drenaje quirúrgico.
• Anomalías müllerianas: Las anomalías congénitas de los órganos genitales femeninos internos pueden dar lugar a la presencia de una masa pélvica. La presentación y el tratamiento dependen de la anomalía, que normalmente puede identificarse con un examen y con imágenes pélvicas.
• Masas gastrointestinales: Dado que el sistema gastrointestinal también ocupa espacio en la pelvis, las masas gastrointestinales deben considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier masa pélvica. Esto incluye los tumores gastrointestinales (e.g., los cánceres colorrectales), así como los abscesos diverticulares y apendiculares. Los síntomas dependen de la etiología y pueden incluir náuseas, vómitos y/o deposiciones anormales. Una tomografía computarizada suele ser la mejor prueba para identificar la patología gastrointestinal.
• Divertículo ureteral o vesical: Al igual que con las masas gastrointestinales, las masas en el tracto urinario también deben estar en el diagnóstico diferencial de una masa pélvica. La imagen puede aclarar el diagnóstico.
• Riñón pélvico: Durante el desarrollo embrionario, los riñones se desarrollan inicialmente en la región pélvica. Un desarrollo anormal puede provocar que los riñones no «asciendan» a su posición típica, lo que da lugar a un riñón de funcionamiento normal situado dentro de la pelvis.