Psoriasis

Descripción General

Epidemiología

• Relativamente común en niños y adultos
  • 0,5%–11% de personas a nivel mundial
  • 1%–3% de personas en Estados Unidos
• Puede verse a cualquier edad, pero la incidencia alcanza sus puntos máximos a los 20–30 años y a los 50–60 años (la mediana de edad es de 28 años)
• ⅓ de los pacientes tienen un familiar de primer grado con la enfermedad.
• Variación estacional: peor en invierno que en verano
• Ligeramente más prevalente en mujeres
• Los hombres son más propensos a tener enfermedad ocular.
• Más común en caucásicos

Etiología

• Predisposición genética
  • Genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) → locus de susceptibilidad a la psoriasis (PSORS1)
  • HLA-B27 → artritis psoriásica
• Desencadenantes ambientales
  • Infecciones → psoriasis eritrodérmica y en placas
    • Streptococcus → psoriasis guttata
    • Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) → psoriasis eritrodérmica
  • Clima frío
  • Traumatismo
  • Medicamentos:
    • El litio, los betabloqueadores y los antipalúdicos son los más comunes.
    • El interferón-alfa, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)-alfa y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también pueden contribuir.
    • Uso de corticoides → psoriasis pustulosa y eritrodérmica
  • Consumo de alcohol y tabaco
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Embarazo
  • Estrés

Fisiopatología

La psoriasis es una enfermedad compleja caracterizada por un proceso inflamatorio desregulado mediado por linfocitos T, que da como resultado la proliferación de queratinocitos y una diferenciación disfuncional.

• No se comprende del todo
• Fase de iniciación: los queratinocitos responden a un desencadenante → estimulan las células dendríticas → producción de citoquinas → diferenciación de linfocitos T colaboradores
• Fase de mantenimiento: los linfocitos T colaboradores liberan citocinas → activan la proliferación de queratinocitos → activan más células inflamatorias, lo que da como resultado una respuesta inflamatoria autoamplificadora
• Lleva a:
  • Hiperplasia epidérmica (acantosis)
  • Recambio celular acelerado → retención celular de núcleos en el estrato córneo (paraqueratosis)
  • Los queratinocitos no liberan los lípidos necesarios para la adhesión celular → conduce a placas descamativas
  • Microabscesos
  • Ingurgitación vascular por dilatación de vasos sanguíneos superficiales

Presentación Clínica

Subtipos principales

• Psoriasis crónica en placas
  • Forma de presentación más común (aproximadamente el 80% de los casos)
  • Placas simétricas, bien definidas, de color salmón
  • Escamas gruesas y plateadas
  • Prurito
  • Sitios más frecuentes:
    • Codos (lado extensor)
    • Rodillas (lado extensor)
    • Cuero cabelludo
    • Ombligo
    • Hendidura glútea
  • Clasificación basada en la superficie corporal total (SCT):
    • Enfermedad leve a moderada → < 5%
    • Enfermedad moderada a grave → > 5%
  • La afectación de las uñas es común.
  • Signo de Auspitz: hemorragia puntiforme con la eliminación de escamas
  • Fenómeno de Koebner: lesiones inducidas por traumatismos, como el rascado
• Psoriasis guttata (“en gota”)
  • Erupción aguda de múltiples pápulas pequeñas de color salmón
    • 1–10 mm de tamaño
    • Aparecen como “gotas de rocío” con escamas finas
  • Se encuentran en el tronco y extremidades proximales
  • Fuerte asociación con infecciones estreptocócicas
• Psoriasis pustulosa
  • Parches o placas dolorosas
  • Localización: afecta principalmente las palmas de las manos y las plantas de los pies
  • Anular generalizada:
    • Erupción recurrente y subaguda de placas eritematosas anulares
    • Pústulas y escamas periféricas
  • Variante de Von Zumbusch:
    • Parches eritematosos dolorosos y generalizados con pústulas puntiformes
    • Los pacientes pueden presentar fiebre, malestar, leucocitosis e hipocalcemia.
    • Puede haber compromiso de las membranas mucosas
    • Complicaciones potencialmente mortales: sepsis, colangitis neutrofílica, neumonitis y síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Durante el embarazo, la afección se conoce como impétigo herpetiforme.
• Psoriasis eritrodérmica
  • Poco común
  • Puede ser aguda o crónica
  • Eritema generalizado con descamación variable
  • Afecta a toda la superficie corporal → ↑ riesgo de complicaciones por pérdida de la barrera cutánea
    • Sepsis → fiebre y escalofríos
    • Pérdida de líquidos → deshidratación y desequilibrio electrolítico

Sitios especiales

• Psoriasis inversa (intertriginosa)
  • Se encuentra en áreas intertriginosas:
    • Inguinal
    • Perineal y genital
    • Interglútea
    • Axilar
    • Inframamaria
  • Placas simétricas, lisas, brillantes, eritematosas
  • Generalmente, no tiene escamas debido a la humedad de la zona
• Psoriasis ungueal
  • Pequeños hoyuelos a través de la uña son característicos.
  • Otros hallazgos:
    • Leuconiquia (líneas o puntos blancos que aparecen en la uña)
    • Manchas rojas de la lúnula
    • Onicolisis (desprendimiento indoloro del lecho ungueal)
• Psoriasis palmoplantar
  • Involucra las palmas de las manos o las plantas de los pies
  • Placas eritematosas e hiperqueratósicas
  • Puede presentarse con fisuras dolorosas

Trastornos asociados

• Artritis psoriásica
  • Se observa en hasta el 30% de los pacientes con psoriasis
  • Puede ser discapacitante
  • Síntomas:
    • Dolor articular
    • Dolor de espalda
    • Rigidez articular matutina
  • Hallazgos del examen físico:
    • Artritis distal, particularmente de las articulaciones interfalángicas distales
    • Entesitis (inflamación en el sitio de inserción del tendón)
    • Tenosinovitis (inflamación de la vaina llena de líquido que rodea un tendón)
    • Dactilitis («dedos de salchicha»)
    • Artritis mutilante (resorción de los huesos que conduce al colapso de los tejidos blandos)
    • Espondiloartropatía
• Trastornos oculares
  • Blefaritis (inflamación del párpado)
  • Conjuntivitis
  • Xerosis (sequedad)
  • Lesiones corneales
  • Uveítis
  • Síntomas asociados:
    • Molestias oculares
    • Ojos rojos
    • Párpados edematizados
    • Descamación o formación de costras en las pestañas
    • Cambios visuales
    • Lesiones psoriásicas en los párpados
• Comorbilidades:
  • Obesidad
  • Síndrome metabólico
  • Hipertensión
  • Diabetes
  • Enfermedad aterosclerótica
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Malignidad
  • Infecciones graves
  • Trastornos autoinmunes

Diagnóstico

El diagnóstico se establece mediante los antecedentes clínicos y los hallazgos del examen físico.

• Biopsia de piel
  • Puede utilizarse para la confirmación, pero rara vez es necesaria
  • Hallazgos:
    • Acantosis con crestas interpapilares alargadas
    • Paraqueratosis
    • Microabscesos neutrofílicos (microabsceso de Munro)
    • Capa de células granulares adelgazada o ausente
    • Capilares papilares dérmicos dilatados
  • Ácido periódico de Schiff más diastasa → descarta infección fúngica superficial
• Tamizaje y diagnóstico de la artritis psoriásica
  • Hallazgos del examen físico
  • Factor reumatoide negativo
  • ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES) y proteína C reactiva (PCR)
  • Prueba de HLA-B27 (útil si no existen lesiones en la piel)
  • Radiografías de la columna y de las articulaciones afectadas
    • Erosiones periarticulares y resorción ósea → apariencia de “lápiz en copa”
    • Proliferación ósea → aspecto “borroso” del hueso alrededor de la articulación
    • Osteólisis y colapso articular → artritis mutilante
    • Sacroilitis

Tratamiento

El tratamiento se basa en la gravedad, la distribución de la lesión, el tipo, las comorbilidades y la respuesta.

Tratamiento basado en la gravedad

• Enfermedad leve a moderada:
  • Corticoides tópicos (hidrocortisona, triamcinolona, fluocinonida)
  • Análogos de la vitamina D (calcitriol, calcipotrieno)
  • Retinoides tópicos (tazaroteno)
  • Alquitrán de hulla
  • Fototerapia
  • Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus)
• Enfermedad de moderada a grave:
  • Retinoides
  • Metotrexato
  • Ciclosporina
  • Apremilast (inhibidor de la fosfodiesterasa)
  • Agentes biológicos (nota: los inhibidores del TNF-alfa también pueden exacerbar la psoriasis)
  • Fototerapia

Terapia adyuvante

• Emolientes
• Modificaciones de estilo de vida
  • Pérdida de peso
  • Reducción de estrés
  • Abandonar el tabaquismo

Consideraciones adicionales

• Psoriasis inversa:
  • Corticosteroides de baja potencia
  • Las áreas afectadas tienen un mayor riesgo de atrofia cutánea inducida por corticosteroides.
• La psoriasis guttata puede resolverse espontáneamente sin intervención.
• Psoriasis pustulosa y eritrodérmica: hospitalización por enfermedad grave y complicaciones
• Los pacientes pueden tener enfermedad refractaria o sufrir múltiples recaídas.
• El objetivo del tratamiento es una reducción de aproximadamente el 75% de la psoriasis, o una reducción a < 3% de la SCT.

Artritis psoriásica

• Terapia farmacológica:
  • AINE para la enfermedad leve
  • Agentes biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab)
  • Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (metotrexato, leflunomida)
• Terapia no farmacológica:
  • Terapia física y ocupacional
  • Ejercicio
  • Ortótica
  • Protección de las articulaciones
  • Reducción de peso

Diagnóstico Diferencial

• Dermatitis atópica: una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, generalmente debida a una combinación de genética, disfunción inmunológica y factores ambientales. Los pacientes tendrán prurito y lesiones eritematosas en las superficies flexoras, a menudo con un aspecto exudativo o supurante. Las escamas plateadas no están presentes. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico, y diferenciarán la afección de la psoriasis. El tratamiento incluye evitar los desencadenantes, y emplear humectantes y esteroides tópicos.
• Tiña corporal: una infección fúngica cutánea superficial. El examen físico de la piel revelará un parche anular rosado con un borde descamativo y un centro más claro. También se pueden observar lesiones en las uñas. Estos signos no suelen encontrarse en los lugares característicos de la psoriasis. El diagnóstico es principalmente clínico. Se pueden tomar raspados de piel para la preparación de hidróxido de potasio (KOH), que mostrará hifas segmentadas. El tratamiento incluye medicamentos antimicóticos tópicos o sistémicos.
• Dermatitis numular: inflamación de la piel, a menudo observada en pacientes mayores y asociada con piel seca. El examen físico mostrará placas eritematosas redondas y pruriginosas en las superficies extensoras que se asemejan a la psoriasis; sin embargo, estas placas no suelen ser escamosas. El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye corticosteroides tópicos, fototerapia y cuidados de soporte.
• Dermatitis seborreica: inflamación de la piel en regiones con una alta densidad de glándulas sebáceas. Se desconoce la causa. Los pacientes pueden presentar descamación en el cuero cabelludo y prurito. También se pueden ver pápulas eritematosas con escamas amarillas. La dermatitis seborreica puede coexistir con la psoriasis y el diagnóstico es clínico. Se pueden utilizar antimicóticos tópicos, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina para el tratamiento.
• Pitiriasis rosada: una enfermedad inflamatoria autolimitada debida a una infección viral (generalmente el virus del herpes). Los pacientes presentarán placas ovales pruriginosas de color salmón con descamación en la periferia. La pitiriasis rosada se caracteriza por un solo parche heraldo, seguido de un patrón de «árbol de Navidad» en la espalda. El diagnóstico es clínico y diferenciará la afección de la psoriasis. No existe un tratamiento específico, por lo que la atención se centra en el control de los síntomas con corticosteroides tópicos y antihistamínicos.
• Liquen plano: una afección inflamatoria idiopática recurrente que se presenta con pápulas púrpuras, poligonales y pruriginosas y placas escamosas, que pueden localizarse en las muñecas, la parte inferior de las piernas, los genitales y la mucosa oral. El diagnóstico se realiza con base en los hallazgos clínicos y la biopsia, que también mostrará hiperqueratosis, pero la afección no tiene paraqueratosis como la psoriasis. El tratamiento incluye esteroides, retinoides, inmunosupresores y fototerapia.
• Sífilis secundaria: una infección adquirida sexualmente por Treponema pallidum que puede conducir a una enfermedad sistémica. Los hallazgos incluyen una erupción macular, papular o pustular difusa, simétrica, escamosa, de color cobrizo y que puede incluir las palmas de las manos y las plantas de los pies. Estas placas son generalmente más pequeñas que en la psoriasis. El diagnóstico se realiza mediante una la prueba de reagina plasmática rápida positiva y es posible que se observen espiroquetas en la biopsia. La penicilina G es el tratamiento estándar.
• Liquen simple crónico: cambios en la piel que ocurren por rascado excesivo. Una causa subyacente de prurito está generalmente presente. Pueden desarrollarse placas de piel engrosada con escamas superpuestas e hiperpigmentación, lo que causa confusión con la psoriasis. Las áreas que el paciente no puede alcanzar se observarán normales, lo que ayuda a distinguir las 2 afecciones. El diagnóstico es clínico y el tratamiento se centra en aliviar el prurito con corticosteroides y antihistamínicos.
• Artritis reactiva: una espondiloartropatía aguda que se desarrolla debido a una infección gastrointestinal o genitourinaria. Los pacientes pueden tener lesiones cutáneas psoriasiformes, oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones y síntomas constitucionales. Las articulaciones afectadas difieren de la artritis psoriásica. El diagnóstico se basa en los síntomas, los hallazgos del examen físico y la presencia de una infección previa. El tratamiento incluye el tratamiento de la infección, AINE, esteroides e inmunosupresores.