Prostatitis

Descripción General

Definición

La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática que se presenta como diferentes síndromes:

• Prostatitis bacteriana aguda: infección bacteriana aguda de la próstata con síntomas del tracto urinario inferior
• Prostatitis bacteriana crónica: infección bacteriana crónica de la próstata con síntomas del tracto urinario inferior
• Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico:
  • Dolor pélvico inferior crónico e inflamación de la glándula prostática ≥ 3 meses
  • Puede o no estar asociado a una infección
• Prostatitis inflamatoria asintomática: inflamación no infecciosa e inespecífica de la glándula prostática

Epidemiología y etiología

• La prostatitis supone 2 millones de visitas a servicios de urología en Estados Unidos cada año.
  • El síndrome de dolor pélvico crónico es el diagnóstico más común.
  • La incidencia de la prostatitis bacteriana aguda y crónica es de aproximadamente 4%–5%.
• Factores de riesgo de prostatitis bacteriana aguda y crónica:
  • Trastornos inflamatorios: cistitis o uretritis
  • Otras infecciones genitourinarias:
    • Las infecciones urinarias por gramnegativos (Escherichia coli, Enterobacter y Serratia) son responsables del 80% de los casos en hombres > 35 años.
    • ETS: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en hombres < 35 años
  • Cálculos en la glándula prostática o en la vejiga que suponen un nido para las infecciones
  • Factores iatrogénicos:
    • Instrumentación genitourinaria reciente
    • Sonda Foley de permanencia crónica
    • Traumatismos genitourinarios
  • Consideraciones anatómicas: Las estenosis uretrales pueden aumentar el riesgo de prostatitis.
• Dolor pélvico crónico/síndrome de dolor pélvico crónico: la patogénesis es poco clara
• Prostatitis inflamatoria asintomática: la mayoría de las veces es un hallazgo incidental y no suele encontrarse ninguna etiología subyacente

Presentación Clínica

Prostatitis bacteriana aguda

• Mal estado general en el examen clínico
• Síntomas generalizados:
  • Fiebre alta
  • Escalofríos subjetivos
  • Malestar
• Síntomas del tracto urinario inferior:
  • Disuria
  • Frecuencia/urgencia urinaria
  • Incontinencia de urgencia
• Síntomas de dolor localizado:
  • Dolor pélvico o perineal
  • Dolor en la punta del pene
  • Dolor inguinal o escrotal

Prostatitis bacteriana crónica

• Cuadro clínico sutil:
  • Por lo general, en buen estado general
  • Puede ser asintomático
• Síntomas generalizados: fiebre baja o escalofríos subjetivos
• Síntomas del tracto urinario inferior:
  • Disuria
  • Frecuencia/urgencia urinaria
  • Incontinencia de urgencia
• Síntomas de dolor localizado:
  • Molestias perineales
  • Irritación vesical
  • Dolor pélvico

Síndrome de dolor pélvico crónico y prostatitis inflamatoria asintomática

• Síndrome de dolor pélvico crónico:
  • Síntomas del tracto urinario inferior:
    • Frecuencia/urgencia urinaria
    • Sensación dolorosa del llenado vesical
    • Disuria
  • Síntomas de dolor localizado:
    • Sensibilidad perineal (la más común)
    • Próstata ligeramente sensible
    • Sensibilidad miofascial
    • Sensibilidad suprapúbica
  • Disfunción sexual
• Prostatitis inflamatoria asintomática:
  • Generalmente asintomático
  • Evidencia de inflamación de la glándula prostática, descubierta de forma incidental

Diagnóstico

Examen físico

• Prostatitis bacteriana aguda:
  • Tacto rectal delicado: próstata edematosa y sumamente sensible
  • El masaje vigoroso de la próstata puede inducir una bacteriemia aguda
  • Examen genitourinario general (evaluar otras anormalidades asociadas)
• Prostatitis bacteriana crónica:
  • El tacto rectal puede revelar una glándula prostática edematosa o normal.
  • Examen inguinal para evaluar por sensibilidad o masas
  • Examen pélvico para evaluar por sensibilidad o neuropatía
  • Examen genitourinario general

Enfoque diagnóstico

• Inicialmente, las prostatitis bacterianas agudas y crónicas se evalúan de forma similar:
  • Análisis de orina que revela:
    • Piuria: elevación de los leucocitos
    • Puede ser positivo para los nitritos
    • Puede ser positivo para la esterasa leucocitaria
  • El urocultivo identifica el microorganismo y determina la sensibilidad.
  • Pruebas para ETS: Prueba de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
  • Hemograma: puede mostrar un recuento elevado de leucocitos sugestivo de una infección
  • Hemocultivos:
    • Normalmente no son necesarios
    • Puede ayudar a evaluar las complicaciones cuando exista un alto riesgo de sepsis (e.g., enfermedad valvular)
  • Antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés):
    • Inespecífico, pero mostrará una elevación aguda de su valor
    • Puede estar elevado en otras condiciones
  • En el caso de la prostatitis bacteriana crónica, una prueba diagnóstica adicional que se realiza es la colección de líquido prostático (prueba de Meares-Stamey de 4 frascos):
    • Requiere tomar una muestra de orina fraccionada y de secreción prostática después del masaje prostático
    • Muestras: orina de la 1ra micción (uretra), orina de la mitad de la micción (vejiga), secreciones prostáticas y orina después del masaje
    • No se suele realizar en la práctica clínica debido a su baja practicidad
  • Imagenología:
    • El ultrasonido prostático transrectal o TC de la próstata se recomiendan solo cuando la terapia inicial fracasa.
    • El objetivo del diagnóstico imagenológico es excluir el absceso prostático.
• El síndrome de dolor pélvico crónico es un diagnóstico de exclusión:
  • Un diagnóstico clínico al que se llega tras el tratamiento de la prostatitis bacteriana inicial (el paciente suele presentar dolor pélvico persistente y síntomas del tracto urinario inferior)
  • Necesidad de descartar una infección persistente o un absceso

Tratamiento

Tratamiento

• Prostatitis bacteriana aguda:
  • Antibióticos con alto nivel de penetración en el tejido prostático
  • Se debe considerar ingreso hospitalario en caso de pacientes con comorbilidades importantes, como la diabetes no controlada o enfermedades cardíacas
  • Síntomas severos de obstrucción urinaria:
    • Evitar la colocación de sonda Foley por el riesgo de sepsis
    • Si es necesario, proceder a la inserción de un catéter suprapúbico con urología.
• Prostatitis bacteriana crónica:
  • Antibioticoterapia con agentes que cubran organismos gramnegativos
  • Uso prolongado de antibióticos, durante unas 8–12 semanas
  • Tratamiento de la obstrucción urinaria según sea necesario
• Prostatitis crónica/dolor pélvico crónico:
  • Terapia multimodal
  • Manejar los síntomas de obstrucción urinaria con alfabloqueadores (tamsulosina).
  • Medicamentos antiinflamatorios:
    • Ibuprofeno/diclofenaco según necesidad
    • Medicamentos neurolépticos: pregabalina/gabapentina
  • Fisioterapia del suelo pélvico
• Prostatitis inflamatoria asintomática:
  • No hay tratamiento indicado
  • Suele ser un hallazgo incidental

Régimen de antibióticos

• Prostatitis bacteriana aguda, no complicada:
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina)
  • Hombres < 35 años con mayor riesgo de ETS o con comportamientos de alto riesgo:
    • Doxiciclina/azitromicina y ceftriaxona para C. trachomatis y N. gonorrhoeae, respectivamente
    • Antibióticos administrados empíricamente
• Prostatitis bacteriana aguda, complicada (que requiere hospitalización), tratada con antibióticos parenterales:
  • Cobertura de amplio espectro: carbapenem o piperacilina-tazobactam
  • Fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino)
  • Aminoglucósidos (gentamicina o tobramicina)
• Prostatitis bacteriana crónica:
  • Agentes con cobertura para gramnegativos por ciclo prolongado (8–12 semanas)
  • Fluoroquinolonas (ciprofloxacino o levofloxacino)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol

Diagnóstico Diferencial

• Absceso de próstata: manifestación del retraso en el diagnóstico de la prostatitis bacteriana aguda o de la progresión por un tratamiento antibiótico inadecuado. Clínicamente, los hombres presentan un estado de descompensación, un aumento de los síntomas del tracto urinario inferior y un dolor prostático continuo a pesar del tratamiento. Se diagnostica con el ultrasonido prostático transrectal o la TC para buscar abscesos prostáticos. Tratamiento con destechamiento transuretral del absceso en el quirófano.
• Infección del tracto urinario/cistitis: Infección del tracto urinario inferior, incluyendo la vejiga. Si no se trata adecuadamente, la afección puede evolucionar hacia una infección del tracto superior que afecte al sistema renal. Los pacientes con infección del tracto urinario/cistitis presentan síntomas similares a los de la infección del tracto urinario inferior: disuria, hematuria y frecuencia/urgencia urinaria. El diagnóstico se realiza con los antecedentes/examen físico y el análisis de orina con cultivo. El tratamiento es con antibióticos empíricos y ajuste de acuerdo al cultivo según sea necesario.