Prolapso Rectal

Descripción General

Epidemiología

• Incidencia bimodal:
  • Adultos: 30–70 años de edad
  • Niños: < 5 años de edad
• Distribución por sexo:
  • Adultos: mujeres > hombres (> 80% de los casos son mujeres)
  • Niños: niñas = niños

Factores de riesgo

El prolapso rectal se asocia con varias afecciones predisponentes y factores de riesgo:

• ↑ Presión intraabdominal o problemas de motilidad intestinal debido a:
  • Esfuerzo crónico
  • Estreñimiento crónico
  • Embarazo
  • Diarrea:
    • Infecciosa
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Abuso de laxantes
• Debilitamiento de los músculos del piso pélvico asociado con:
  • Multiparidad
  • Parto vaginal
  • Mujer
  • Cirugía pélvica previa
  • Disfunción del piso pélvico:
    • Contracción puborrectal paradójica
    • Músculo puborrectal no relajante
• Otras causas:
  • Fibrosis quística
  • Demencia
  • Accidente cerebrovascular
  • Defectos anatómicos del piso pélvico:
    • Rectocele
    • Cistocele
    • Enterocele
    • Fondo de saco ciego

Clasificación

El prolapso rectal es la protrusión de tejido rectal a través del orificio anal y se clasifica de la siguiente manera:

• Prolapso rectal completo (grosor total):
  • Protrusión de todas las capas rectales
  • Apariencia: anillos concéntricos de mucosa rectal
• Prolapso rectal parcial (prolapso de la mucosa rectal): prolapso de la mucosa solamente
• Prolapso rectal oculto (intususcepción rectal):
  • “Telescopaje” interno del intestino sobre sí mismo
  • No es un verdadero prolapso (no sale tejido del ano)
  • No siempre progresa a procidencia rectal completa
  • Los síntomas pueden ser similares al prolapso rectal.

Presentación Clínica

• Protrusión de tejido rectal con ↑ presión intraabdominal, como:
  • Esfuerzo
  • Tos
  • Risa
  • Valsalva
• El tejido que sobresale puede:
  • Reducir espontáneamente
  • Requerir reducción manual
• Un recto prolapsado crónicamente puede conducir a:
  • Excoriación
  • Ulceración
  • Suciedad constante
• Moco secretado por la mucosa expuesta del recto → maceración e irritación de la piel circundante
• Asociado a dificultad en la regulación intestinal:
  • Tenesmo
  • Estreñimiento
  • Incontinencia fecal
• Puede estar asociado con incontinencia urinaria o prolapso uterino
• Puede ocurrir sangrado rectal.
• El tono del esfínter anal puede estar disminuido.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• El diagnóstico clínico se basa en la visualización durante el examen físico.
• Defecografía:
  • Las imágenes se obtienen en diferentes etapas de la defecación.
  • No es necesaria para el diagnóstico, pero se puede utilizar para:
    • Distinguir los 2 tipos de prolapso rectal (si no es clínicamente evidente)
    • Evaluar cualquier otra anormalidad del piso pélvico
• Pruebas adicionales a considerar:
  • Estudios de fisiología pélvica:
    • Para evaluar la función del esfínter anal
    • Puede incluir manometría anal, electromiografía y latencia motora terminal del nervio pudendo
  • Colonoscopia: para descartar cualquier otra patología (como malignidad)
  • Estudio de tránsito colónico: para evaluar el estreñimiento severo o de por vida

Tratamiento

Tratamiento conservador:

• Típicamente efectivo en niños
• Incluye:
  • Ingesta adecuada de líquidos y fibra
  • Evitar el esfuerzo
  • Ablandadores de heces, enemas y supositorios para el estreñimiento
  • Ejercicios del suelo pélvico
  • Tratamiento de afecciones predisponentes

Tratamiento quirúrgico:

• A menudo se necesita en adultos
• 2 abordajes quirúrgicos (elegidos en función de la edad y las comorbilidades):
  • Procedimientos abdominales:
    • Generalmente elegido para personas más jóvenes y saludables
    • ↓ Tasa de recurrencia
    • ↑ Morbilidad
  • Procedimientos perineales:
    • Preferido para personas mayores o frágiles
    • ↑ Tasa de recurrencia
    • Menos riesgos operativos
• El prolapso rectal encarcelado es una emergencia quirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

• Intususcepción rectosigmoidea: ocurre cuando el colon sigmoideo distal se desplaza hacia el recto. En adultos, una gran invaginación rectosigmoidea puede presentarse de manera similar al prolapso rectal. Sin embargo, a diferencia del prolapso rectal, también se presentan dolor, distensión, náuseas y vómitos. La imagenología proporciona el diagnóstico y la cirugía proporciona el tratamiento definitivo.
• Hemorroides: inflamación, trombosis y/o prolapso de los cojines vasculares normales en el canal anal. Los individuos pueden tener dolor, prurito perianal o una masa palpable y, a menudo, se presentan con sangrado rectal de color rojo brillante. Las hemorroides externas se asocian con dolor perianal, pero las hemorroides internas suelen ser indoloras. El diagnóstico se realiza con base en el examen físico y/o anoscopia. Los métodos quirúrgicos se reservan para las hemorroides más graves o si no responden a las medidas conservadoras.
• Proctitis: inflamación de la mucosa rectal. Las etiologías incluyen enfermedad inflamatoria intestinal, infección y radiación. Los individuos pueden notar dolor anorrectal, tenesmo, sangrado rectal y/o mucosidad. El diagnóstico se realiza con proctoscopia y se deben tomar cultivos para evaluar causas infecciosas. El tratamiento puede incluir antibióticos, esteroides tópicos y medicamentos antiinflamatorios, según la causa.