Procedimientos Básicos

Cricotiroidotomía/Traqueostomía

Definiciones

• Cricotiroidotomía: creación quirúrgica de una abertura artificial en la membrana cricotiroidea
• Traqueotomía: creación quirúrgica de una abertura artificial en la pared anterior de la tráquea
  • Usado como sinónimo del término traqueostomía
  • La traqueotomía se refiere técnicamente a una incisión en la tráquea, mientras que la traqueostomía se refiere a la colocación de una cánula en dicha abertura.

Objetivo terapéutico

Lograr una vía aérea segura:

• Generalmente, cuando es necesario evitar la faringe y la laringe (e.g., obstrucción)
• Para proporcionar un fácil acceso a las vías aéreas inferiores para la aspiración bronquial en el caso de una traqueostomía

Indicaciones

Cricotiroidotomía (cuidados intensivos):

• Traumatismo maxilofacial
• Fracturas faciales

Traqueostomía:

• Emergencia:
  • Obstrucción aguda (intubación endotraqueal fallida)
  • Traumatismo laríngeo
  • Postcricotiroidotomía
• Crónica:
  • Obstrucción funcional de las vías respiratorias superiores (e.g., carcinoma de laringe)
  • Soporte ventilatorio a largo plazo
  • Aspiración crónica

Contraindicaciones

Absolutas:

• Vía aérea no quirúrgica intacta
• Obstrucción subglótica
• Fractura de cartílago tiroides/cricoides
• Individuo < 8 años de edad

Relativas:

• Edema o hematoma cervical masivo
• Traumatismo cervical

Procedimiento

Ambos procedimientos se pueden realizar en la cama del paciente; sin embargo, es preferible que las traqueotomías se realicen en el quirófano.

Preparación preoperatoria:

• En una cricotiroidotomía de emergencia, es posible que se omitan algunos de los pasos a continuación.
• Explique el procedimiento al individuo y obtenga su consentimiento informado, si es posible.
• Coloque al individuo en posición supina, con el cuello extendido, a menos que esté contraindicado, con el mentón alineado con la línea media.
• Administre antibióticos preoperatorios al menos 30 minutos antes de la incisión, si es posible.
• Si es posible, sedar e intubar al individuo.
• Identifique los cartílagos tiroideos y cricoides.
• Planifique la orientación de la incisión.
• Lave el sitio de la incisión con una solución esterilizante para la piel y se cubre con gasas estériles.
• Monitoreo continuo:
  • Frecuencia cardiaca
  • Presión arterial
  • Saturación de oxígeno
  • Monitoreo del ritmo con ECG
• Sea en la sala de emergencias o en el quirófano, el operador debe vestirse con el equipo de protección personal adecuado.

Cricotiroidotomía:

1. Se infiltra anestésico local (lidocaína al 1%) en el sitio de incisión propuesto.
2. El cartílago tiroides se inmoviliza con la mano no dominante y la piel se mantiene a tensión sobre la membrana cricotiroidea.
3. Se realiza una incisión vertical de 3 cm en la línea media, sobre la membrana cricoidea. Se evita la incisión horizontal, ya que en situaciones de emergencia, la incisión podría extenderse lateralmente y las venas yugulares podrían lesionarse.
4. La retracción manual de los bordes de la incisión se realiza con la mano no dominante.
5. El tejido subcutáneo y los músculos se diseccionan en la línea media para exponer los cartílagos tiroides y cricoides y la membrana cricoides.
6. Se hace una incisión baja de 1–2 cm en la membrana cricoidea.
   • La incisión se hace lo más baja posible para evitar daños en las cuerdas vocales.
   • Nota: Una vez que se accede a las vía aérea, esté atento al esputo y las secreciones cuando el individuo intenta exhalar.
7. Una vez realizada la incisión, se introduce el mango del bisturí en la incisión y se gira 90 grados para expandir la incisión.
   • El dedo índice de la mano no dominante se usa para mantener la incisión abierta mientras se gira el bisturí.
   • El bisturí se mantiene en la abertura para mantener la permeabilidad y facilitar el paso de la cánula.
8. Se inserta un tubo endotraqueal o de traqueostomía en la vía aérea a través de la incisión, utilizando el mango del bisturí como retractor y guía.
9. Se infla el manguito del tubo.

Traqueostomía (técnica de Seldinger):

1. Se hace una incisión en la línea media:
   • Horizontal: 1 cm por debajo del cartílago cricoides
   • Vertical: desde la cara inferior del cartílago cricoides, extendiéndose 2–3 cm caudalmente
2. Se diseccionan el tejido subcutáneo y los músculos a lo largo de la línea media para exponer la tráquea y la glándula tiroides.
3. El istmo tiroideo se retrae o se divide.
4. Se hace una incisión entre el 2do y 3er anillo traqueal y se dilata.
   • El cirujano debe comunicarse con el anestesiólogo antes de acceder a la vía aérea.
   • El tubo endotraqueal existente se manipulará para permitir el paso del tubo de traqueostomía.
5. El tubo endotraqueal se eleva justo por encima de la traqueotomía.
6. El tubo de traqueostomía se coloca a través de la abertura en la tráquea y se infla el manguito.
7. El tubo se conecta al ventilador mecánico.

Inmediatamente después de asegurar la vía aérea:

• Se extrae el tubo endotraqueal, si hubiera uno, y se asegura el tubo de traqueostomía con suturas.
• El ambú se conecta al tubo y se ventila al individuo con O₂ al 100%.
• Se auscultan ambos lados para asegurar la colocación del tubo por encima de la carina.
• Se debe solicitar gasometría arterial y radiografía de tórax.

Complicaciones

• Hemorragia intraoperatoria y postoperatoria
• Colocación incorrecta con asfixia
• Decanulación accidental:
  • Los individuos con alteración del estado mental (e.g., delirio) están en riesgo.
  • Se puede usar contención temporal durante el procedimiento.
• Obstrucción del tubo
• Fístula traqueoesofágica
• Desplazamiento del tubo de traqueostomía.
• Estenosis traqueal
• Neumotórax/neumomediastino (raro)

Paracentesis

Definición

• La evacuación de líquido dentro de la cavidad peritoneal a través de una aguja y/o catéter con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
• También conocida como laparocentesis

Objetivos terapéuticos

• Diagnóstico del proceso patológico causante de la acumulación de líquido peritoneal
• Alivio temporal de los síntomas causados por la ascitis crónica o a tensión:
  • Respiratorios (e.g., disnea)
  • Gastrointestinales (e.g., diarrea, saciedad temprana)

Indicaciones

• Ascitis de nueva aparición
• Sospecha de ascitis maligna
• Sospecha de infección intraabdominal

Contraindicaciones

Absolutas:

• Abdomen agudo
• CID

Relativas:

• Obstrucción intestinal actual o distensión intestinal severa
• Cirugía abdominal previa (debido a la probabilidad de adherencias)
• Individuos anticoagulados sin evidencia de CID
• Personas embarazadas: requiere guía con ultrasonido

Procedimiento

Debido a su simplicidad, el procedimiento se puede realizar en la cama del paciente.

Puntos de referencia de la anatomía de la superficie:

• Ombligo
• Espina iliaca anterosuperior

Preparación preoperatoria:

• Explique el procedimiento al individuo y obtenga su consentimiento informado.
• El individuo se coloca en decúbito supino o lateral.
• El sitio de la punción se selecciona y marca:
  • Abordaje infraumbilical: 2 cm por debajo del ombligo
  • Abordaje lateral: punto entre el tercio (3ra sección) lateral y el tercio (3ra sección) medio(a) de una línea imaginaria trazada entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior
    • Lateral al músculo rectus abdominis
    • 2–4 cm superomedial de la espina ilíaca anterosuperior
  • Evite las cicatrices quirúrgicas porque puede haber adherencias debajo de la cavidad peritoneal, lo que aumenta el riesgo de lesión intestinal.
• El sitio de la incisión se lava con una solución esterilizante de la piel (povidona yodada o clorhexidina) y se cubre con gasas estériles.
• Monitoreo continuo:
  • Frecuencia cardiaca
  • Presión arterial
• Descompresión gástrica con sonda nasogástrica, si es necesario.
• Descompresión vesical con sonda de Foley o retención, si es necesario.

Técnica:

1. Se infiltra anestésico local (lidocaína al 1%) en el sitio de punción propuesto.
2. La aguja (calibre 18–22) se inserta en el sitio elegido perpendicularmente a la piel (o en un ángulo de 45 grados).
3. La piel se mantiene bajo tensión y la aguja se avanza más hasta que alcanza la cavidad peritoneal.
   • Mientras avanza, se aplica succión intermitente.
   • El retorno de líquido en la jeringa confirma la entrada a la cavidad.
4. Se recolectan 20–50 mL de líquido para su análisis.
5. Si la paracentesis continúa con fines terapéuticos, la aguja se conecta a un tubo IV y a una botella de vacío o a una jeringa para aspiración secuencial.
6. La extracción generalmente se detiene cuando se han recolectado 5 L de líquido. (La paracentesis de gran volumen se ha asociado con hipotensión).
7. Se extrae la aguja y se cubre el sitio de punción con una gasa estéril. (Si el sitio de punción continúa goteando después de 5 minutos de presión, debe suturarse).

Después del procedimiento:

• Los signos vitales deben controlarse durante 1 hora después de la punción.
• Los individuos deben poder volver a sus actividades normales inmediatamente.

Complicaciones (raras)

• Perforación de víscera hueca
• Laceraciones de los principales vasos
• Hematoma en el lugar de la punción
• Infección
• Fuga de líquido ascítico
• Hipotensión
• Perforación de la vejiga

Incisión y Drenaje de Abscesos Superficiales

Definición

• La incisión y drenaje es el tratamiento principal de las infecciones cutáneas superficiales que abarca el procedimiento de realizar una incisión y el drenaje de una colección superficial de material purulento para tratar la lesión.
• Se aplica a abscesos que se encuentran principalmente en la piel/estructuras cutáneas.

Objetivos terapéuticos

• Eliminación de focos infecciosos
• Reducción de la respuesta inflamatoria
• Restauración de la anatomía normal

Indicaciones

• La mayoría de los individuos con abscesos subcutáneos:
  • Los antibióticos por sí solos no conducirán a una resolución completa.
  • La incisión y el drenaje del contenido del absceso facilita la eliminación de material purulento, reduce el edema y el dolor.
• Recuerde: los abscesos perirrectales y periareolares requieren consulta previa con cirugía debido al mayor riesgo de formación de fístulas.

Contraindicaciones

• Absceso grande o muy profundo
• Masa pulsátil cercana al absceso
• Proximidad a vasos o nervios importantes
• Presencia de cuerpo extraño

Procedimiento

Debido a su simplicidad, el procedimiento se puede realizar en la cama del paciente o de forma ambulatoria.

Preparación preoperatoria:

• Explique el procedimiento al individuo y obtenga su consentimiento informado.
• Verifique la inmunización contra el tétanos.
• Se identifica el sitio del absceso y se marca la incisión.
• La piel se lava con una solución esterilizante para la piel y se cubre con gasas estériles.
• El operador debe vestirse con el equipo de protección personal adecuado.

Técnica:

1. Se infiltra anestésico local (lidocaína al 1%) en el sitio de incisión propuesto.
2. Se hace una incisión directamente en el centro del absceso.
   • La incisión se hace paralela a las líneas de tensión de la piel.
   • Se puede utilizar una pinza hemostática curva para la disección roma.
3. Una vez que se perfora el absceso, debe producir inmediatamente material purulento.
   • Se deben colocar inmediatamente campos o gasas estériles debajo de la incisión para recoger el material a medida que es evacuado.
   • Algunos abscesos pueden tener cantidades tan grandes de material que es posible que se necesite una bandeja de riñón para su recolección.
4. Con ambas manos, el operador presiona los bordes del absceso para expulsar su contenido.
   • Este paso debe realizarse con mucho cuidado para evitar que el pus salga a chorro por la incisión.
   • Los límites del absceso pueden explorarse con pinzas hemostáticas curvas o un dedo enguantado.
5. Una vez que el absceso ha sido completamente evacuado, la herida debe irrigarse generosamente con solución salina normal.
6. El taponamiento solo es necesario para abscesos > 5 cm de diámetro.
7. La incisión se cubre con gasa estéril y adhesivo.
8. El cierre es por segunda intención.

Cuidados postoperatorios:

• Visita de seguimiento en 2–3 días para retirar el taponamiento
• Los antibióticos se recetan hasta por 7 días (antiestreptocócicos/antiestafilocócicos).

Complicaciones

• Infección del sitio quirúrgico
• Dolor en el sitio de la incisión.
• Hemorragia
• Celulitis alrededor del sitio de la incisión.

Punción Lumbar

Definición

• Extracción de LCR del canal espinal mediante una aguja espinal, con fines diagnósticos o terapéuticos.
• También conocido como punción espinal

Indicaciones

• Diagnóstico de:
  • Sospecha de infección del SNC (e.g., meningitis)
  • Condiciones inflamatorias:
    • Síndorme de Guillain-Barré
    • Esclerosis múltiple
  • Hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral)
  • Hidrocefalia de presión normal
  • Convulsiones de nueva aparición
  • Cerebritis por lupus eritematoso sistémico (LES)
• Tratamiento:
  • Analgesia espinal
  • Administración de fármacos quimioterapéuticos o antibióticos.

Contraindicaciones

Absolutas:

• Infección cutánea local
• Presión intracraneal elevada
• Masa supratentorial
• Coagulopatía severa
• Inestabilidad hemodinámica

Procedimiento

Preparación preoperatoria:

• Explique el procedimiento al individuo y obtenga su consentimiento informado.
• El individuo se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo o derecho.
  • Se le indica al individuo que lleve las rodillas hacia el abdomen y la cabeza hacia el tórax («hacerse un ovillo») con la espalda cerca del borde de la cama.
• El lugar de la punción se identifica y marca:
  • Se traza una línea imaginaria entre las crestas ilíacas.
  • La línea imaginaria intercepta la apófisis espinosa de L4.
  • El espacio entre L2–L3, L4–L5 o L5–S1 se identifica para la punción.
• El sitio de la punción se lava con una solución esterilizante para la piel y se cubre con gasas estériles.
• El operador debe vestirse con el equipo de protección personal adecuado.

Técnica:

1. Se infiltra un anestésico local (lidocaína al 1%), formando un habón alrededor del sitio de punción propuesto.
2. Se inserta cuidadosamente una aguja espinal de calibre 20 o 22 a través de la piel, alineada con la línea media.
   • La aguja se guía con el pulgar y el índice no dominantes.
   • La punta de la aguja debe mirar hacia arriba.
3. Se avanza la aguja hasta llegar al canal espinal.
   • Hay una sensación de «estallido» y una disminución de la resistencia cuando la aguja perfora la duramadre.
   • Si se encuentra el hueso, la aguja puede retirarse ligeramente y avanzar en una trayectoria diferente.
4. Se retira el estilete para comprobar si hay LCR.
   • La entrada al canal espinal se confirma mediante el flujo de LCR a través de la aguja.
5. Se puede usar un barómetro para medir la presión de apertura del LCR.
6. Se recogen 2–3 mL de LCR en 3 tubos para su análisis.
   • Si el líquido es sanguinolento después de las 1eras gotas (conocido como punción traumática), se retira la aguja y se intenta la punción en otro sitio.
   • La persistencia de la punción sanguinolenta en ≥ 2 sitios suscita la sospecha de hemorragia subaracnoidea.
7. Una vez que se ha recolectado todo el líquido, la aguja se cubre con el estilete y se retira.

Cuidado posterior al procedimiento:

• El individuo estará bajo observación durante al menos 6 horas.
• El reposacabezas se eleva 30 grados para prevenir la cefalea postpunción.

Complicaciones

• Cefalea postpunción
• Punción lumbar traumática (hemorragia)
• Herniación cerebral
• Hematoma epidural o subdural
• Hernia de disco
• Aspiración y lesión de la raíz nerviosa
• Meningitis

Artrocentesis

Definición

• La aspiración de líquido sinovial directamente de una articulación con fines diagnósticos y/o terapéuticos
• Potencialmente, se puede realizar en cualquier articulación sinovial.

Indicaciones

• Análisis de derrame articular y determinación de la etiología:
  • Artritis séptica
  • Artritis aséptica
  • Gota
• Extracción de líquido séptico de la articulación.

Contraindicaciones

• Celulitis o daño cutáneo sobre la articulación
• Anticoagulación o coagulopatía grave
• Más de 3 inyecciones en una articulación que soporta peso en los últimos 12 meses
• Articulaciones inestables
• Dificultad para los médicos de atención primaria acceder a las articulaciones (e.g., articulación de la cadera, articulación sacroilíaca)
  • Las aspiraciones articulares más profundas deben ser realizadas por operadores calificados.
  • Se puede utilizar guía con ultrasonido o fluoroscopia.
• Prótesis articular

Procedimiento

Preparación preoperatoria:

• Explique el procedimiento al individuo y obtenga su consentimiento informado.
• El individuo se coloca en la mejor posición para la articulación en cuestión. Por ejemplo:
  • La artrocentesis de la rodilla requiere que el individuo se coloque en posición sentada o decúbito dorsal con la rodilla doblada en un ángulo de 45 grados.
  • La artrocentesis de la articulación femoroacetabular requiere que el individuo se coloque en decúbito lateral (lado afectado hacia arriba) o decúbito dorsal.
• El lugar de la punción se selecciona palpando los puntos de referencia circundantes o utilizando una guía con ultrasonido.
  • Deben evitarse los tendones, los vasos sanguíneos principales y los nervios.
  • La trayectoria de la aguja se puede visualizar en tiempo real con el uso de ultrasonido.
• El lugar de la punción se lava con una solución esterilizante para la piel y se cubre con gasas estériles.
• El operador debe vestirse con el equipo de protección personal adecuado.

Técnica:

1. Se infiltra un anestésico local (lidocaína al 1%), formando un habón alrededor del sitio de punción propuesto.
   • Una vez que se ha infiltrado la piel, los tejidos más profundos y las cápsulas articulares se infiltran con anestésico.
   • Se puede dejar un tubo unido a la aguja para facilitar los cambios de jeringa.
2. Se inserta una aguja, unida a una jeringa de tamaño adecuado, en el espacio articular, siguiendo el recorrido anestesiado (el tamaño de la aguja debe ser proporcional a la articulación en cuestión).
3. La entrada al espacio se confirma mediante el flujo de líquido sinovial hacia la jeringa.
4. El operador drena la mayor cantidad de líquido (o sangre) posible, hasta que no se pueda extraer más.
   • El líquido se coloca en tubos estériles para su análisis.
   • Para asegurarse de que la aguja no esté obstruida por restos, la aguja se puede retirar un poco y avanzar, o se puede girar.
5. Se retira la aguja, se cubre el sitio de punción con una gasa estéril y se aplica presión.

Cuidados postoperatorios:

• El individuo puede volver a sus actividades habituales después del procedimiento.
• Otras recomendaciones dependen de la situación específica del individuo.

Complicaciones

• Infección de la articulación o del tejido circundante.
• Hemorragia y hemartrosis (sangre en la articulación)

Relevancia Clínica

Las siguientes son complicaciones de la cricotiroidotomía/traqueotomía:

• Neumotórax: afección potencialmente mortal en la que el aire se acumula en el espacio pleural, causando el colapso parcial o total del pulmón. La presentación es con la aparición repentina de dolor torácico punzante, disnea y disminución de los ruidos respiratorios en el examen. La gravedad de los síntomas depende del grado de colapso del pulmón. El diagnóstico se realiza con imagenología, aunque el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el tamaño y la estabilidad del individuo y puede incluir descompresión con aguja y colocación de un drenaje pleural.
• Neumomediastino: presencia de aire en el mediastino. La presentación clínica se caracteriza por disnea, y el enfisema subcutáneo es un hallazgo común. El diagnóstico se realiza con imagenología, preferiblemente una TC de tórax. El tratamiento puede ser conservador en individuos estables o quirúrgico, mediante descompresión, en casos severos.
• Fístula traqueoesofágica: comunicación patológica entre la tráquea y el esófago. Los individuos pueden presentar distensión gástrica debido a la fuga de aire hacia el esófago y, frecuentemente, reflujo gástrico y neumonía por aspiración, así como hemoptisis. El diagnóstico se realiza con esofagografía con contraste y el tratamiento definitivo es quirúrgico.

Las siguientes son complicaciones de la paracentesis:

• Hipotensión: definida como presión arterial baja, específicamente < 90/60 mm Hg. La hipotensión es frecuentemente una respuesta fisiológica. La hipotensión puede ser leve, grave o potencialmente mortal, según la causa. Pueden ocurrir complicaciones clínicamente significativas cuando la presión arterial desciende lo suficiente como para que órganos cruciales tengan una perfusión insuficiente. Los estudios diagnósticos y el tratamiento dependen de la presentación clínica y las afecciones subyacentes.

Las siguientes son complicaciones de la incisión y drenaje de abscesos superficiales:

• Infección del sitio quirúrgico: tipo de infección quirúrgica que ocurre cerca o en el sitio de una incisión quirúrgica dentro de los 30 días posteriores al procedimiento o dentro de los 90 días si se implanta material protésico. Una infección del sitio quirúrgico se clasifica según la profundidad de la afectación en superficial, profunda o de órgano/espacio. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y puede requerir diagnóstico imagenológico. El tratamiento incluye antibióticos, así como drenaje/desbridamiento quirúrgico según sea necesario.
• Celulitis: infección común causada por bacterias, que afecta la dermis y el tejido subcutáneo. La celulitis es causada frecuentemente por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. La presentación clínica incluye un área eritematosa y edematosa con calor y sensibilidad. Los bodes no están claramente delimitados. Las extremidades inferiores son el sitio de infección más frecuente. Generalmente, el diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye antibióticos orales y/o parenterales. Se agrega cobertura para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés), según los factores de riesgo.

Las siguientes son complicaciones de la punción lumbar:

• Herniación cerebral: desplazamiento anormal de las estructuras del SNC dentro de la bóveda craneal. Entre los tipos de hernia cerebral se encuentran la subfalcina, transtentorial central, uncal y cerebelotonsilar. La presentación clínica varía según el tipo de hernia, pero puede ser tan grave como la depresión respiratoria. El diagnóstico es clínico y el tratamiento implica medidas para reducir la PIC.
• Hernia de disco: expulsión del nucleus pulposus a través de una perforación en el annulus fibrosus del disco intervertebral. La hernia de disco es un síndrome doloroso importante con potencial de deterioro neurológico y es más comúnmente causado por una enfermedad degenerativa del disco. La presentación clínica depende de las secuelas neurológicas posteriores de la presencia o ausencia de compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa. El diagnóstico es inicialmente clínico y se puede confirmar con imagenología diagnóstica (i.e., RM). El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, según la situación.
• Meningitis: inflamación de las meninges, las membranas protectoras del cerebro y la médula espinal. Las etiologías de la meningitis son variadas, siendo las más frecuentes las infecciones bacterianas o virales. La presentación clásica de la meningitis es una tríada de fiebre, alteración del estado mental y rigidez nucal. El diagnóstico de meningitis se basa en criterios clínicos mediante un examen neurológico completo. El análisis del LCR es una herramienta diagnóstica importante, ya que es difícil identificar clínicamente la etiología exacta. El tratamiento de la meningitis incluye el uso inmediato de antibióticos de amplio espectro y terapia de apoyo para prevenir complicaciones.