Porfirias

Definición y Epidemiología

Definición

Las porfirias son trastornos metabólicos raros causados por deficiencias en la síntesis de hemo.

• Caracterizadas por una acumulación de sustancias llamadas porfirinas
• Los tipos de porfiria se diferencian por el tipo de porfirina que se acumula en la sangre, orina o heces.
• Pueden afectar la piel, hígado y sistema nervioso

Epidemiología

• Incidencia: aproximadamente 5 casos por 100 000 habitantes
• El tipo más común es la porfiria cutánea tardía.
• El 2do tipo más común es la porfiria intermitente aguda.

Fisiopatología

Las porfirias se deben a defectos enzimáticos en la biosíntesis del hemo:

• El hemo se produce en el hígado y la médula ósea.
• Implica 8 pasos enzimáticos, comenzando con glicina
• La ausencia o disfunción de esas enzimas conduce a la acumulación de precursores de hemo.
• El exceso de precursores se acumula en los tejidos, dando lugar a síntomas clínicos.

Más comúnmente, las porfirias se deben a un defecto enzimático heredado dentro de la ruta de biosíntesis del hemo. Rara vez se pueden adquirir más adelante en la vida:

• Abuso de alcohol
• Infecciones (e.g., hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA))
• Aumento de los niveles de estrógeno

Presentación Clínica

La presentación clínica depende del patrón de afectación de órganos.

• Porfiria crónica → aumento de las manifestaciones cutáneas (e.g., ampollas y erosiones)
• Porfiria aguda → hallazgos sistémicos (e.g., dolor abdominal, elevación de enzimas hepáticas)
• Formas más comunes:
  • Porfiria cutánea tardía
  • Porfiria aguda intermitente
  • Protoporfiria eritropoyética:
    • Porfiria eritropoyética congénita (autosómica recesiva)
    • Protoporfiria eritropoyética (autosómica dominante)

Porfiria cutánea tardía

• Tipo más común
• Causada por un defecto en la uroporfirinógeno III descarboxilasa
• Puede heredarse de manera autosómica dominante o adquirirse más adelante en la vida
• La forma adquirida puede ser desencadenada por:
  • Abuso de alcohol
  • Estrógenos exógenos
  • Infección (a menudo hepatitis C)
• Conduce a la acumulación de uroporfirinógeno III
• Los síntomas incluyen:
  • Fotosensibilidad de la piel
  • Lesiones ampollares en la piel
  • Cicatrices en cara y dorso de manos
  • Hipertricosis
  • Hiperpigmentación
• Los depósitos de porfirina causan daño hepático progresivo:
  • Enzimas de función hepática elevadas
  • Los nódulos hepáticos se pueden detectar en un ultrasonido.
• Los pacientes tendrán orina de color oscuro debido a las uroporfirinas elevadas.

Porfiria aguda intermitente

• 2da porfiria más común
• Pico de incidencia: 3ra década de la vida
• La porfobilinógeno desaminasa es la enzima afectada. Aumento de los intermediarios precedentes en la vía metabólica:
  • Porfobilinógeno
  • Ácido δ-aminolevulínico
• Los síntomas incluyen:
  • Dolor abdominal tipo cólico
  • Anomalías neurológicas
  • Desorientación

Porfiria eritropoyética congénita

• Causada por un defecto en la uroporfirinógeno III sintasa
• Los síntomas incluyen:
  • Fotosensibilidad de la piel: formación de ampollas
  • Eritrodoncia (dientes rojos)
  • Dolor abdominal tipo cólico

Diagnóstico

El diagnóstico de porfirias generalmente se realiza mediante análisis de sangre especializados.

• Si se sospecha, se puede detectar con análisis de orina y sangre:
  • La orina tendría niveles elevados de porfobilinógeno.
    • Porfobilinógeno es 1 de los 1ras sustancias en la vía de síntesis de porfirina.
    • Otras porfirinas urinarias también pueden estar elevadas.
  • Las porfirinas séricas estarán elevadas.
• Decoloración de la orina cuando se deja reposar (de amarillo a rojo oscuro)
• Porfobilinógeno también puede ser detectado en heces
• Para confirmar el diagnóstico, mida la función de la enzima defectuosa sospechada.

Tratamiento

No existe una cura conocida para la porfiria.

• Prevenir los brotes evitando estrictamente los desencadenantes (e.g., alcohol, luz solar).
• Tratamiento sintomático cuando se producen brotes:
  • Flebotomía para eliminar porfirinas
  • Tratamiento del dolor → antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides
  • Vómitos → antieméticos
  • Taquicardia → betabloqueadores
  • Convulsiones → antiepilépticos
• Crisis aguda: hemina intravenosa → disminuye la biosíntesis de hemo

Diagnóstico Diferencial

• Envenenamiento por plomo: conduce a una disminución de la síntesis de hemoglobina. Los síntomas del envenenamiento por plomo incluyen náuseas, vómitos, cefalea, encefalopatía y neuropatía periférica. El tratamiento está dirigido a disminuir los niveles de plomo con quelación.
• Anemia aguda: afección en la cual los individuos tienen niveles bajos de hemoglobina. Los síntomas incluyen fatiga, dificultad para respirar, palidez y debilidad. La anemia puede ocurrir debido a la pérdida de sangre, la disminución de la producción de eritrocitos, como en la deficiencia de hierro, o el aumento de la destrucción de eritrocitos, como en la hemólisis. El tratamiento está dirigido a mejorar los niveles de hemoglobina y tratar las afecciones subyacentes.
• Hepatitis B y C: infecciones virales del hígado que causan inflamación y daño de los hepatocitos. La presentación de estas 2 infecciones depende de si la infección es aguda o crónica, y es específica del tipo de hepatitis presente. El diagnóstico se establece mediante la detección de anticuerpos o antígenos virales en el suero.
• Linfoma de Hodgkin: malignidad de los linfocitos B que se origina en los ganglios linfáticos. La enfermedad se presenta más comúnmente con linfadenopatía (cuello más comúnmente afectado), sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre y, en ocasiones, esplenomegalia y hepatomegalia. El linfoma de Hodgkin se trata con quimioterapia y radioterapia.
• Leucemia linfoblástica aguda: malignidad hematológica que comienza en la médula ósea. Los pacientes se presentan con fatiga, palidez, sangrado, fiebre e infección relacionada con la anemia, trombocitopenia y falta de leucocitos funcionales que se observan en la leucemia aguda. El diagnóstico se realiza con frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea.