Politraumatismo

Descripción General

Definición

El traumatismo múltiple o politraumatismo se define como 2 o más lesiones graves en al menos 2 áreas del cuerpo (con al menos 1 lesión potencialmente mortal).

Epidemiología

Un traumatismo es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial.

• A nivel mundial, la muerte por accidentes de tránsito es la principal causa de muerte accidental en el grupo de edad de 18–29 años.
• El homicidio es la principal causa de muerte de niños negros no hispanos en la adolescencia.

La hemorragia es la causa de mortalidad prevenible más frecuente en los traumatismos.

Factores asociados con malos pronósticos en los traumatismos:

• Vejez
• Obesidad
• Comorbilidades importantes

Evaluación Primaria

La evaluación primaria es la evaluación inicial que se utiliza para identificar y tratar las lesiones potencialmente mortales en un paciente con traumatismos. La valoración consta de 5 evaluaciones realizadas en forma escalonada («ABCDE», en inglés): airway (vía aérea), breathing (respiración), circulation (circulación), disability (discapacidad) y exposure (exposición).

Vía aérea

• Objetivo:
  • Establecer la permeabilidad de la vía aérea
  • Evaluar la capacidad del paciente para proteger la vía aérea
  • Proteger la vía aérea:
    • Vía aérea orofaríngea para prevenir la obstrucción por la lengua en pacientes inconscientes que respiran
    • Intubación si es necesario
  • Inmovilización de la columna vertebral utilizando una tabla y un collarín cervical rígido
• Causas de compromiso de la vía aérea:
  • Lesión traumática
  • Por la lengua del individuo afectado
  • Cuerpo extraño (e.g., deglutir un objeto externo)
  • Vómito, sangre y secreciones
  • Edema localizado debido a infección o anafilaxia
• Evaluación de la vía aérea:
• Si los pacientes afectados pueden hablar normalmente → la vía aérea está intacta
• Signos de una vía aérea desprotegida:
  • Movimientos torácicos y abdominales paradójicos
  • Cianosis
  • Sonidos respiratorios anormales (e.g., ronquidos, estridor, gorgoteo, sibilancias espiratorias)
  • Presencia de enfisema subcutáneo
  • Glasgow Coma Scale (GCS) < 9
• Manejo de la vía aérea:
  • Ventilación adecuada con oxígeno al 100% mediante bolsa y mascarilla
  • Pulsioximetría para monitorizar los niveles de oxígeno
  • Maniobras especiales:
    • Elevación del mentón, tracción mandibular
    • Se pueden utilizar las vías aéreas oral (sonda orofaríngea) o nasal (sonda nasofaríngea) para mantener temporalmente la vía aérea permeable
• Si estas maniobras fallan, establecer una vía aérea definitiva:
  • Intubación endotraqueal (orotraqueal):
    • Inserción de un tubo en la tráquea a través de la boca (con menor frecuencia a través de la nariz)
    • Procedimiento de 1ra línea
  • Cricotirotomía:
    • Incisión de la membrana entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides
    • En lesiones traumáticas graves, si falla la intubación o si la vía aérea está gravemente inflamada (anafilaxia)
    • Más fácil de realizar que la traqueostomía
    • Procedimiento temporal
  • Traqueostomía:
    • Incisión en la tráquea e inserción de un tubo traqueal
    • Preferida en pacientes pediátricos (< 8 años de edad), ya que el cricoides es más pequeño

Respiración

• Objetivo:
  • Detectar signos de dificultad respiratoria
  • Mantener suficiente oxigenación y ventilación
  • Si se presentan problemas respiratorios en este paso, puede ser necesario realizar procedimientos adicionales (drenaje pleural) para corregir el problema.
• Evaluación de la respiración:
  • Escuchar los sonidos de la respiración.
  • Determinar la frecuencia respiratoria: 12–20 respiraciones/minutos es normal.
  • Si la frecuencia respiratoria es ↓ o ↑, considerar el soporte de la vía aérea
  • El 40% de los pacientes que han tenido un paro cardíaco pueden presentar respiración agónica (serie de jadeos ruidosos).
• Signos de dificultad respiratoria:
  • Inspección:
    • Cianosis central
    • Distensión venosa yugular
    • ↑ Esfuerzo para respirar (e.g., uso de músculos accesorios)
  • Percusión:
    • Hiperresonancia (neumotórax)
    • Matidez (hemotórax)
  • Palpación:
    • Desplazamiento traqueal
    • Enfisema subcutáneo
    • Segmentos inestables
  • Auscultación: ↓ entrada de aire durante la auscultación
  • Saturación de oxígeno: < 88%
  • ↓ CO ₂ al final de la espiración (capnografía)
• Manejo de la respiración:
  • Depende de la causa
  • Regrese a la evaluación A (vía aérea) para establecer una vía aérea definitiva si existe dificultad respiratoria.
  • El drenaje pleural con tubo (pequeña incisión en la pared torácica e inserción de un tubo torácico) es necesario en:
    • Neumotórax a tensión, neumotórax abierto
    • Tórax inestable
    • Hemotórax masivo
  • La pericardiocentesis (inserción de una aguja y un pequeño catéter en el saco pericárdico para drenar el exceso de líquido) es necesaria para el taponamiento cardíaco.

Circulación

• Objetivo:
  • Determinar la eficacia del gasto cardíaco
  • Asegurar una perfusión tisular adecuada
  • Tratar la hemorragia externa
• Causas de circulación inadecuada:
  • Shock (incluyendo shock hipovolémico, séptico o anafiláctico)
  • Lesión traumática de las arterias (síndrome compartimental, laceraciones arteriales, lesión por aplastamiento)
  • Arritmias cardíacas
  • Insuficiencia cardiaca
  • Embolia pulmonar
• Evaluación de la circulación:
  • Pacientes que no respiran (apneicos): RCP
  • Pacientes que están respirando:
    • Evaluación de la presión arterial: indica la eficacia del gasto cardíaco, se considera ↓ si la presión arterial sistólica < 90 mm Hg
    • Evaluación de la piel (la piel fría y húmeda es sugestiva de hipovolemia).
    • Comprobar el tiempo de llenado capilar (anormal si > 2 segundos).
    • Controlar la diuresis (< 0,5 mL/kg/h se considera oliguria).
    • Comprobar la frecuencia cardíaca (↑ frecuencia cardíaca (> 100/minuto) podría significar shock).
• Manejo de la circulación:
  • Presión directa para controlar cualquier hemorragia externa
  • Se colocan 2 vías intravenosas de gran calibre en todos los pacientes afectados. Si no es factible, las alternativas incluyen:
    • Acceso central a las venas femoral, yugular y subclavia
    • Acceso intraóseo
    • Catéteres percutáneos y de corte venoso en la vena safena del miembro inferior (menos frecuente)
  • Considerar el protocolo de transfusión masiva de sangre.
  • Los signos de shock (piel pálida, fría y húmeda, hipotensión) pueden no aparecer inicialmente hasta que el paciente afectado pierda hasta el 30% de la sangre.
  • Comprobar la necesidad de revertir la anticoagulación.

Discapacidad

Evaluación de la discapacidad:

• Examinación de las pupilas: la dilatación de las pupilas sugiere una masa cerebral ipsolateral o acumulación de sangre que causa compresión del 3er par craneal.
• Examen motor y sensorial
• Evaluación del nivel de conciencia y el estado mental mediante GCS:
  • El paciente afectado recibe una puntuación por la mejor respuesta en cada área.
  • Las puntuaciones de cada área son combinadas para alcanzar una puntuación total de 3–15.
  • ↑ Número → mejor el pronóstico
  • Una puntuación ≤ 9 indica coma y la necesidad de intubación endotraqueal.
• Las lesiones neurológicas potencialmente mortales incluyen:
  • Lesión craneal penetrante
  • Hemorragia intracraneal
  • Lesión axonal difusa
  • Lesión alta de la médula espinal

Exposición

El objetivo de este paso es evaluar y tratar los efectos ambientales negativos:

• Desvista completamente al paciente y realice un examen físico completo.
• Mantenga al paciente abrigado, ya que la hipotermia puede desencadenar coagulopatías.

Evaluación Secundaria

Técnica

El objetivo de la evaluación secundaria es examinar rápida y minuciosamente al paciente afectado de la cabeza a los pies e identificar todas las lesiones potencialmente significativas.

• Se realiza después de que se completan la evaluación primaria y la estabilización inicial
• Se realiza después de que se hayan identificado y estabilizado todas las lesiones potencialmente mortales
• Se deben reunir los antecedentes, incluido el tipo de lesión (contusa o penetrante) y los datos médicos pasados.
• Examinar al paciente afectado de la cabeza a los pies, incluidos todos los orificios (oídos, nariz, boca, vagina, recto):
  • Signos vitales
  • Cabeza y cuello:
    • Buscar hematoma en el cuero cabelludo, depresión del cráneo, laceración.
    • Palpar huesos faciales.
    • Revisar la nariz en busca de hematoma septal.
    • Revisar los oídos en busca de hemotímpano o equimosis retroauricular (signo de Battle).
    • Examen ocular
    • Inmovilizar al paciente y palpar el cuello.
  • Tórax:
    • Comprobar si existe crepitación, zonas sensibles, hematomas.
    • Comprobar el esfuerzo respiratorio.
  • Abdomen:
    • Comprobar si existe distensión y equimosis.
    • Auscultar los ruidos intestinales.
  • Extremidades:
    • Comprobar la sensibilidad y el rango de movimiento.
    • Comprobar si existe inestabilidad pélvica.
  • Piel:
    • Revisar de pies a cabeza (especialmente la espalda, el perineo y los pliegues axilares y glúteos).
    • Buscar laceraciones, hematomas y abrasiones.
  • Examen neurológico: repetir la GCS.
• Solicitar imagenología y otras pruebas según sean necesarias:
  • Radiografía simple
  • La evaluación enfocada con ultrasonido en traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) es un componente esencial del estudio de la circulación primaria y se utiliza principalmente para detectar:
    • Sangre pericárdica
    • Sangre intraperitoneal
  • TC de emergencia
• ¡Se debe volver a realizar la evaluación inicial con frecuencia para una nueva valoración!

Mnemotecnia

Para obtener los antecedentes importantes, podemos obtenerlos utilizando la mnemotecnia «AMPLE» (en inglés es):

• A – Allergy (alergia)
• M – Medication (medicamentos)
• P – Previous medical history/illness (antecedentes médicos previos/enfermedad)
• L – Last meal (última comida)
• E – Events related to the injury (eventos relacionados con la lesión)

Evitar lesiones ocultas

Los antecedentes pertinentes, el examen físico completo y los estudios diagnósticos apropiados ayudan a evitar lesiones ocultas como:

• Traumatismo abdominal cerrado:
  • Lesión de víscera hueca
  • Daño pancreatoduodenal
  • Rotura diafragmática
• Traumatismo abdominal penetrante: lesiones perineales (incluye daño rectal y ureteral)
• Traumatismo torácico:
  • Taponamiento pericárdico
  • Perforación o ruptura esofágica
  • Lesiones aórticas
• Traumatismo de las extremidades:
  • Fracturas
  • Lesiones vasculares
  • Síndrome compartimental

Mecanismos y Lesiones Asociadas

Las siguientes tablas resumen los diferentes mecanismos de traumatismo y sus lesiones específicas asociadas.

Colisiones de vehículos motorizados

Lesiones de peatón versus automóvil

Accidentes de bicicleta

Caídas

Relevancia Clínica

• Evaluación ABC: es el abordaje terapéutico principal utilizado para pacientes gravemente enfermos. La evaluación ABC es un 1er paso esencial para realizar en muchas situaciones, incluido el tratamiento de pacientes que no responden, aquellos que han experimentado un paro cardíaco y también aquellos que han experimentado un traumatismo y están en estado crítico. En tales casos, la evaluación ABC se incluye en la evaluación primaria, la valoración inicial y el tratamiento de las lesiones.
• Hematoma epidural: colección de sangre que se expande rápidamente entre el hueso y la duramadre debido a la ruptura de las arterias meníngeas medias. El hematoma epidural se caracteriza por un intervalo lúcido, parálisis de los pares craneales y alteración del estado mental. Una TC muestra una acumulación de sangre hiperdensa biconvexa (en forma de lente) que no cruza las líneas de sutura. El hematoma epidural es una afección potencialmente mortal que requiere descompresión quirúrgica.
• Hematoma subdural: acumulación de sangre entre la duramadre y la aracnoides debido a la ruptura de las venas emisarias. Una TC muestra una colección de sangre en forma de media luna que cruza las líneas de sutura. Un hematoma subdural puede ser tanto agudo como crónico y puede requerir atención inmediata, generalmente cirugía.
• Hemorragia subaracnoidea: un tipo de accidente cerebrovascular causado por una hemorragia en el espacio subaracnoideo craneal o espinal que rodea el cerebro. La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir espontáneamente o después de un traumatismo. Una «cefalea en trueno” repentina y violenta es el síntoma principal de la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia intracerebral es causada principalmente por la ruptura de un aneurisma y requiere de reparación quirúrgica del aneurisma.
• Disección aórtica: ocurre cuando se desarrolla una fisura en la capa interna (túnica íntima) de la pared aórtica que hace que la sangre ingrese a la túnica media. La disección aórtica se caracteriza por un dolor intenso y desgarrante y es una emergencia médica grave que necesita un diagnóstico y tratamiento urgente. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, enfermedades genéticas y traumatismos.
• Síndrome centromedular: generalmente ocurre con lesiones por hiperextensión, especialmente en pacientes mayores con cambios degenerativos preexistentes de la columna cervical. El síndrome centromedular afecta los tractos corticoespinales y las fibras decusantes del tracto espinotalámico lateral y se caracteriza por una mayor debilidad en las extremidades superiores en comparación con las inferiores, disfunción vesical y pérdida sensorial.
• Traumatismo craneoencefálico: se puede dividir en fracturas, lesiones cerebrales traumáticas, hematomas (tanto extraaxiales como parenquimatosas) y lesiones axonales difusas. El reconocimiento rápido, la estabilización y la imagenología diagnóstica dirigida, conducen a un tratamiento adecuado, que puede ser conservador o quirúrgico.