Poliposis Familiar Juvenil

Descripción General

Definición

La poliposis juvenil familiar o síndrome de poliposis juvenil, es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por el crecimiento de pólipos hamartomatosos (tipo juvenil) en el colon.

Epidemiología

• Pólipo juvenil: pólipo más comúnmente encontrado en niños
  • Los pólipos esporádicos suelen ser solitarios y no se asocian a ningún riesgo de cáncer.
  • El síndrome de poliposis juvenil tiene un mayor riesgo de cáncer.
• Síndrome de poliposis juvenil:
  • Incidencia: 1 de cada 100 000
  • La mayoría desarrolla pólipos antes de los 20 años.
  • Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen antecedentes familiares de la enfermedad.
  • Mayor riesgo de cáncer colorrectal y extracolónico (estómago, duodeno, páncreas y yeyuno).

Etiología

• Más comúnmente asociado con mutaciones en la línea germinal de los genes SMAD4 (cromosoma 18q) y BMPR1A (cromosoma 10q)
• Una condición autosómica dominante con penetrancia incompleta
• La mutación patogénica de al menos 1 gen se encuentra en 40%–50% de los pacientes.

Fisiopatología

• Los genes SMAD4 y BMPR1A ejercen una función de supresión tumoral.
• Las mutaciones suelen ser defectos hereditarios de la línea germinal, pero pueden ser de novo.
• Las mutaciones provocan una señalización deficiente del factor de crecimiento tumoral beta 1 (TGF-β) y un mal control de la proliferación celular → proliferación celular incontrolada → hamartomas → cáncer

Presentación Clínica

Antecedentes clínicos

• Normalmente se presenta con:
  • Hemorragia digestiva/rectal (síntoma de presentación más común)
  • Intususcepción
  • Obstrucción
• Los pacientes también pueden quejarse de la protrusión de una masa a través del esfínter anal (prolapso rectal).
• Síntomas de anemia:
  • Fatiga
  • Debilidad generalizada
  • Pérdida de apetito
  • Manos o pies fríos
  • Piernas inquietas
  • Palpitaciones
  • Disnea

Hallazgos

Otras manifestaciones pueden incluir:

• SNC:
  • Macrocefalia
  • Hidrocefalia
• Tórax:
  • Coartación de aorta
  • Defectos del tabique auricular
  • Tetralogía de Fallot
• Tracto urogenital:
  • Testículos no descendidos
  • Útero y vagina bífidos
  • Agenesia renal unilateral
• Tracto gastrointestinal:
  • Divertículo de Meckel
  • Malrotación
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Prolapso rectal
• Vascular:
  • Telangiectasias hemorrágicas hereditarias: pueden presentarse como epistaxis y/o anemia ferropénica (a partir de telangiectasias gastrointestinales)
  • Malformaciones arteriovenosas pulmonares, hepáticas y cerebrales

Diagnóstico

Criterios

El diagnóstico se realiza al visualizar > 5 pólipos en la colonoscopia, múltiples pólipos juveniles en otras áreas del tracto gastrointestinal o cualquier número de pólipos con antecedentes familiares positivos.

Abordaje diagnóstico

• Hemograma: anemia
• Enema de bario: ayuda a detectar pólipos y cambios estructurales en el tracto gastrointestinal inferior
• Colonoscopia:
  • Los pólipos suelen ser redondos, superficie lisa, rojos y pedunculados.
  • La mayoría de los pacientes tienen entre 50–100 pólipos colorrectales.
  • Generalmente, se limita al colon distal y al recto, aunque puede encontrarse en todo el tracto gastrointestinal
• Características histológicas de un pólipo juvenil:
  • Abundante lámina propia
  • A menudo con infiltración de células inflamatorias
  • Glándulas dilatadas llenas de mucina

Tratamiento

Observación

• Seguimiento a largo plazo debido al mayor riesgo de cáncer colorrectal
• Colonoscopia: se inicia a los 12–15 años
  • Puede iniciarse antes si el paciente se vuelve sintomático
  • Si es negativa: Repetir cada 2–3 años.
  • Si es positiva o se eliminan los pólipos: Repetir anualmente.
• Endoscopia alta: iniciada a los 12 años
  • Realizar cada 2–3 años.
  • Si se detectan pólipos: repetir anualmente
• Prueba genética de SMAD4 o BMPR1A:
  • Recomendado en aquellos que cumplen los criterios clínicos
  • Ayuda a orientar el tamizaje de los familiares en riesgo
• Evaluar los síntomas relacionados con la anemia, las telangiectasias y las malformaciones vasculares

Tratamiento quirúrgico

• Indicado en:
  • Displasia de alto grado
  • Pacientes que fracasan en el tratamiento endoscópico
  • Profiláctico en pacientes que no pueden adherirse a la vigilancia
  • Formación rápida de pólipos
  • Hemorragia digestiva
  • Fuertes antecedentes familiares de cáncer colorrectal
• Colectomía:
  • Limita la hemorragia asociada a la ulceración del pólipo
  • Evita la obstrucción mecánica
  • Prevención del cáncer
• Después de la colectomía, el resto del recto debe ser examinado anualmente (el 50% requiere eventualmente una proctectomía).

Complicaciones

• Anemia
• Obstrucción intestinal

Pronóstico

• Riesgo de padecer cancer colorrectal a lo largo de la vida: 39%–68% a los 60 años
• Riesgo de cáncer gástrico: hasta un 21%

Diagnóstico Diferencial

• Pólipos adenomatosos familiares: trastorno genético hereditario autosómico dominante que se presenta con numerosos pólipos adenomatosos en el colon. Los pólipos adenomatosos familiares son el más común de los síndromes de poliposis. Todos los pacientes con pólipos adenomatosos familiares desarrollarán cáncer de colon a la edad de 35–40 años si no reciben tratamiento. El tratamiento es con un programa de vigilancia y colectomía.
• Síndrome de Peutz-Jeghers: trastorno hereditario autosómico dominante caracterizado por pólipos gastrointestinales y máculas pigmentadas mucocutáneas. El síndrome de Peutz-Jeghers está causado por alteraciones en el gen STK11 y se asocia a cánceres colónicos (colorrectales) y no colónicos (pancreáticos, gástricos, de mama, uterinos, cervicales, de pulmón, de ovarios y testiculares). El tratamiento es con vigilancia estrecha y cirugía.
• Enfermedad de Cowden: trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en el gen supresor de tumores PTEN, y caracterizado por el desarrollo de múltiples hamartomas benignos. La enfermedad es una genodermatosis caracterizada por múltiples hamartomas benignos en cualquier localización, lesiones mucocutáneas y macrocefalia. El tratamiento depende de la localización del hamartoma.
• Cáncer de colon hereditario no polipósico: también conocido como síndrome de Lynch; un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en los genes reparadores de desajustes de ADN, que en última instancia conduce al desarrollo de cáncer colorrectal en familiares de 1er grado. El tratamiento es con colectomía profiláctica y endoscopia frecuente para la vigilancia.
• Cáncer colorrectal: la 2da causa de muerte relacionada con el cáncer en Estados Unidos. El cáncer colorrectal es una enfermedad heterogénea, originada por anomalías genéticas y epigenéticas, con influencia de factores ambientales. Casi todos los casos de cáncer colorrectal son adenocarcinomas. La mayoría de los casos son asintomáticos, por lo que el tamizaje es importante. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia. El tratamiento es principalmente quirúrgico.