Polineuropatía

Descripción General

Definición y terminología

La polineuropatía es parte de un espectro de trastornos neurológicos que afectan la integridad y función de los nervios periféricos. La nomenclatura se corresponde con el número de nervios implicados:

• Neuropatía: Este es el término general; puede referirse a cualquier trastorno de un nervio o nervios que afecten el SNC o el sistema nervioso periférico.
• Mononeuropatía: un único nervio afectado
  • A menudo debido a un proceso focal:
    • Trauma
    • Atrapamiento
    • Compresión
  • Los ejemplos incluyen:
    • Síndrome del túnel carpiano
    • Radiculopatía
• Mononeuropatía múltiple (también conocida como neuropatía multifocal): varios nervios (o troncos nerviosos) se ven afectados por una etiología común, generalmente de forma asimétrica.
  • A menudo debido a un proceso focal más expansivo (puede ser sistémico o no):
    • Compresión
    • Isquemia
    • Inflamación
  • Los ejemplos incluyen:
    • Vasculitis
    • Invasión tumoral
• Polineuropatía: se ven afectados numerosos nervios, generalmente de manera simétrica, de distal a proximal (distribución en guante y calcetín).
  • Debido a un proceso sistémico:
    • Procesos autoinmunes
    • Procesos tóxicos/metabólicos
  • Ejemplos:
    • Neuropatía diabética
    • Neuropatía alcohólica
• Neuropatía periférica: un término más general que puede referirse a una mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, polineuropatía o radiculopatía.

Epidemiología

• La prevalencia global de polineuropatías es de 2,5%–5% en la población general; la prevalencia aumenta con la edad avanzada.
• El número de causas de polineuropatías se estima en aproximadamente 100.
• La diabetes es la causa identificable más común de polineuropatía.
• En aproximadamente 20%–30% de los individuos, la causa es indeterminada (también conocida como polineuropatía idiopática).
• Mujeres > hombres (1,5–2 a 1)
• Más común en las civilizaciones occidentales que en los países en desarrollo

Clasificación

Las polineuropatías se pueden clasificar según:

• Anatomía: ubicación de la lesión
• Etiología:
  • Axonopatías
  • Enfermedades desmielinizantes
  • Lesiones mixtas
• Tipos de afectación:
  • Sensitiva
  • Motora
  • Sensitivo-motora
  • Autonómica
• Progresión clínica:
  • Aguda
  • subaguda
  • Crónica
  • Recidivante

Etiología y Fisiopatología

Etiología

Existen numerosas causas de polineuropatía; sin embargo, la diabetes mellitus (neuropatía diabética) y el consumo crónico de alcohol (neuropatía alcohólica) son responsables de casi el 50% de todas las polineuropatías. La mayoría de los casos son probablemente multifactoriales. Por lo tanto, las diversas entidades etiológicas serán presentadas como factores de riesgo y causas etiológicas distintas.

• Diabetes:
  • Ocurre en aproximadamente el 50% de las personas con diabetes tipo 1 y 2
  • Principalmente de naturaleza axonal
  • El síndrome metabólico probablemente presenta cierto grado de riesgo.
  • Síntomas sensitivos más comunes que los síntomas motores:
    • Comienza en las extremidades inferiores
    • La afectación de las extremidades superiores se presenta más tarde.
  • El dolor neuropático puede ser incapacitante.
  • La pérdida sensitiva agrava el riesgo de caída y progresión de las heridas diabéticas.
  • La neuropatía autonómica a menudo está presente.
• Abuso de alcohol:
  • Ocurre en aproximadamente el 40% de las personas con alcoholismo crónico.
  • Principalmente de naturaleza axonal
  • Síntomas sensitivos y debilidad motora:
    • Comienza en las extremidades inferiores
    • La afectación de las extremidades superiores se presenta más tarde.
  • La neuropatía autonómica a menudo está presente.
  • Factores contribuyentes:
    • Efectos tóxicos directos/indirectos del alcohol
    • Deficiencia de tiamina
    • Incapacidad para metabolizar la tiamina en presencia de alcohol.
• Antecedentes familiares:
  • La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es la polineuropatía hereditaria más común:
    • Se presenta con polineuropatía, arcos altos, dedos en martillo y atrofia de los músculos intrínsecos de los pies.
    • Debido a mutaciones en los genes de Charcot-Marie-Tooth, que pueden provocar polineuropatía axonal, desmielinizante o mixta.
  • La ataxia de Friedreich es una condición hereditaria que causa debilidad progresiva y cambios neurológicos; generalmente se presenta en la infancia tardía.
• Inflamación crónica:
  • Enfermedad autoinmune:
    • El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía sensoriomotora progresiva de inicio rápido que alcanza su punto máximo de intensidad en tan solo 2–4 semanas, a menudo después de una infección bacteriana o viral que puede resolverse o persistir.
    • La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica es una versión de síndrome de Guillain-Barré de inicio más gradual que tiene más probabilidades de persistir.
  • Vasculitis
• Exposición tóxica:
  • Quimioterapia:
    • Múltiples agentes quimioterapéuticos neurotóxicos
    • Los más comunes son los taxanos, los platinos y los alcaloides de la vinca.
  • Medicamentos:
    • Fluoroquinolonas
    • Estatinas
    • Amiodarona
• Deficiencias de vitaminas:
  • B₁₂
  • Folato
  • Tiamina
• Malignidad
• Enfermedad/insuficiencia renal
• Enfermedad/insuficiencia hepática
• Enfermedad por depósito:
  • Crioglobulinemia
  • Amiloidosis
• Hipotiroidismo
• Enfermedad crítica
• Infección:
  • VIH
  • Enfermedad de Lyme

Fisiopatología

La siguiente descripción es de la fisiopatología de la polineuropatía diabética, ya que su patogénesis es la más estudiada y mejor comprendida. Muchos de los procesos patológicos son comunes a otras formas de polineuropatía. Las características distintivas clave de otras entidades, se señalarán en las discusiones de esas entidades.

• Se presenta más comúnmente como una polineuropatía sensitivomotora distal, simétrica:
  • Las manifestaciones sensitivas son más comunes que las manifestaciones motoras
  • A menudo se observa un fenómeno de “retroceso”, que progresa más proximalmente con el tiempo.
• Principalmente debido a la degeneración axonal con diversos grados de desmielinización
• Puede afectar los nervios periféricos (principalmente sensoriales) y autonómicos:
  • Las porciones distales de los nervios sensitivos y autonómicos no están mielinizadas.
  • La falta de mielinización crea susceptibilidad al daño.
• Los mecanismos subyacentes incluyen:
  • Inflamación crónica:
    • La hiperglucemia crónica y la hiperlipidemia sobrecargan la maquinaria metabólica y conducen a un aumento de las especies reactivas de oxígeno circulantes.
    • La maquinaria intracelular dañada puede conducir a una síntesis proteica alterada, regeneración y reparación celular, transporte axonal de productos intracelulares, etc.
  • Exposición a toxinas circulantes:
    • Hiperglucemia
    • Productos finales glicosilados
    • Especies reactivas del oxígeno
  • Isquemia microvascular:
    • Se observan anomalías morfológicas en la vasa nervorum.
    • La disfunción endotelial inclina la balanza de la autorregulación vascular hacia la vasoconstricción.
    • La disfunción endotelial se asocia con un aumento de los niveles locales de citocinas e interleucinas.
    • Deteriora el suministro de oxígeno y nutrientes a los nervios distales
  • Transporte mitocondrial alterado:
    • Las mitocondrias generan la energía metabólica para la célula.
    • Las mitocondrias deben atravesar toda la longitud desde el cuerpo celular hasta el final del axón.
    • Es más probable que las secciones más distales del axón sean deficientes en mitocondrias
    • Disminución de la disponibilidad de energía celular para estas secciones vulnerables.

Presentación Clínica

Antecedentes clínicos

• El inicio de la presentación suele ser insidioso y progresivo.
• Trastornos sensitivomotores en guante y en calcetín en las extremidades:
  • Generalmente, las extremidades inferiores (pies) se ven afectadas primero.
  • Las fibras nerviosas más largas se ven afectadas principalmente.
  • La progresión proximal y la afectación de los miembros superiores se produce con el tiempo.
• Descripción del dolor con características neuropáticas:
  • Irradiando
  • Lancinante
  • Punzante
  • Urente
  • Urticante
• Hipoestesia (pérdida de sensibilidad):
  • A menudo descrito como entumecimiento
  • Predispone a:
    • Desarrollo de heridas en las extremidades inferiores (desapercibidas por el individuo)
    • Caídas (combinación de pérdida de sensibilidad, sentido de la posición y debilidad)
  • Pérdida de la sensibilidad vibratoria
  • Pérdida del sentido de posición y propiocepción.
• Parestesia:
  • Cosquilleo
  • Sensación de hormigueo
  • Sensación de cuerpo extraño (“se siente como si estuviera usando calcetines”)
  • Pesadez
• Debilidad:
  • Percepción de pérdida de fuerza en la(s) extremidad(es) afectada(s):
    • Puede o no manifestarse como una pérdida de distintos grados de fuerza en el examen
    • Puede manifestarse con síntomas de anomalía de la marcha
  • Incapacidad progresiva para controlar los movimientos de las extremidades (combinación de pérdida sensitiva, pérdida propioceptiva y debilidad motora)

Signos de fibras nerviosas motoras dañadas

• Anormalidades de la marcha
• Paresia flácida distal (paresia del flexor del pie)
• Pérdida de reflejos distales (reflejo del tendón de Aquiles)
• Fasciculaciones
• Calambres musculares
• Atrofia muscular
• Grados variables de caída del pie (neuropatía peronea) son comunes en las extremidades inferiores con o sin un componente de compresión.
• Piernas inquietas

Signos de daño al sistema nervioso autónomo

• Desregulación vascular con cianosis distal
• Boca seca
• Hipotensión ortostática
• Hiperhidrosis, anhidrosis
• Cambios tróficos en la piel y las uñas

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

Realizar una toma de antecedentes completa, que incluya:

• Antecedentes médicos previos
• Antecedentes familiares
• Exposición a medicamentos y toxinas
• Antecedentes de uso de sustancias

Examen físico

Examen neurológico completo para descubrir cualquier déficit neurológico focal:

• Examen sensitivo:
  • Tacto ligero (realizado con un monofilamento estándar de Semmes-Weinstein):
    • La incapacidad de sentir el monofilamento en las extremidades afectadas se correlaciona con la “pérdida de la sensación protectora”.
    • La pérdida de la sensibilidad protectora se correlaciona con un mayor riesgo de heridas y/o ulceraciones que pueden pasar desapercibidas → mayor riesgo de amputación de extremidades
  • Presión
  • Vibración
  • Discriminación de 2 puntos
  • Sentido de posición
• Examen motor:
  • Puntos fuertes de grado I–V
  • Detectar anomalías en la marcha.
  • Se debe tener en cuenta la calidad del tono muscular y el volumen.
  • Observar la presencia de fasciculaciones y espasmos.
  • Comprobar los reflejos tendinosos profundos.

Estudios de laboratorio

• Laboratorios metabólicos (detección de diabetes mellitus y desnutrición):
  • Glucosa en ayunas
  • HbA_1c para detectar diabetes mellitus
  • Panel metabólico completo:
    • Incluye función renal (TFG, nitrogeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés)
    • Incluye función hepática (AST, ALT)
  • Niveles de vitamina B₁₂, folato y tiamina para la deficiencia de vitaminas
  • El ácido metilmalónico en la orina es un marcador indirecto de la deficiencia de vitamina B₁₂.
• Marcadores inflamatorios:
  • Velocidad de sedimentación globular
  • PCR
  • Prueba de anticuerpos antinucleares
• Marcadores de enfermedades infecciosas:
  • VIH
  • Hepatitis C
  • enfermedad de Lyme
  • Virus de Ebstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés)
  • Reagina plasmática rápida
• Hemograma
• Inmunoelectroforesis para amiloidosis y otros trastornos relacionados con proteínas
• Pruebas de toxicidad de metales pesados:
  • Metales pesados
  • Plomo
  • Arsénico
  • Plaguicidas
• Prueba de función tiroidea para hipotiroidismo
• Pruebas genéticas moleculares para evaluar trastornos hereditarios

Imagenología

• Neurografía por resonancia magnética:
  • Permite obtener imágenes directas de los nervios.
  • Más útil para lesiones proximales que distales
• Resonancia magnética si se sospecha compresión del nervio.

Otros procedimientos

• Estudios de electrodiagnóstico:
  • Incluye electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa
  • Herramienta para distinguir entre enfermedades axonales, desmielinizantes y axonales-desmielinizantes:
    • En las enfermedades desmielinizantes, la velocidad de conducción nerviosa se reduce.
    • En las enfermedades axonales, el potencial de acción muscular general se reduce.
• Biopsia de nervio/músculo:
  • Reservado para casos en que se desconoce la causa después de un estudio exhaustivo.
  • Suele utilizarse para procesos inflamatorios o enfermedades por almacenamiento

Tratamiento

Conceptos generales

• Después de confirmar la etiología, se trata la causa subyacente de la enfermedad:
  • Control glucémico
  • Pérdida de peso
  • Abandono del alcohol
  • Detener/modificar los agentes tóxicos nocivos
• Los próximos pasos incluyen:
  • Prevención de daños mayores
  • Tratamiento del dolor
  • Restauración de la función nerviosa y muscular
  • La pérdida de peso suele ser útil, junto con el ejercicio
  • Dispositivos de ayuda:
    • Andador
    • Bastón
    • Ortesis de tobillo y pie para pie caído
  • Trabajar con un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional es útil para muchas personas.

Farmacoterapia

Tratamiento del dolor:

• Los anticonvulsivos son agentes de 1ra línea:
  • Los gabapentinoides se usan más comúnmente:
    • Gabapentina (múltiples formulaciones disponibles)
    • Pregabalina
  • Se pueden usar otros anticonvulsivos (e.g., ácido valproico, carbamazepina).
• Los antidepresivos también pueden ser agentes de 1ra o 2da línea:
  • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
    • Venlafaxina
    • Duloxetina
  • Antidepresivos tricíclicos:
    • Amitriptilina
    • Clomipramina
• Los agentes tópicos pueden ser útiles en casos con áreas limitadas de dolor o como adyuvante:
  • Capsaicina
  • Preparaciones tópicas compuestas
• Relajantes musculares para calambres/espasmos:
  • Baclofeno
  • Ciclobenzaprina
  • Productos de sulfato de quinina

Terapias modificadoras de la enfermedad:

• Inmunoglobulina intravenosa:
  • Puede ser útil para neuropatías inflamatorias/autoinmunes
  • Las terapias de infusión se administran en un entorno supervisado (i.e., un centro de infusión certificado).
• No existen tratamientos modificadores de la enfermedad aprobados para la polineuropatía diabética.

Tratamiento de tipos seleccionados de polineuropatía

• Polineuropatía diabética:
  • Normalizar el metabolismo con un estricto control de la glucosa
  • Cumplimiento de dieta estricta y ejercicio
  • Tratamiento del dolor con gabapentina
  • Rehabilitación física para la restauración de la función motora
• Polineuropatía alcohólica:
  • Abstinencia de alcohol
  • Suplementación del complejo vitamínico B
• Polineuropatía por enfermedad crítica:
  • Crea dificultad en las personas que abandonan la ventilación mecánica
  • El tratamiento es de soporte.
  • Una vez que los individuos se recuperan de la enfermedad subyacente grave, la remisión completa de polineuropatía por enfermedad crítica es posible y común.

Relevancia Clínica

• Diabetes mellitus tipo 2: enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia debida a disfunción de la regulación del metabolismo de la glucosa por la insulina, secundaria a resistencia a la insulina. La diabetes mellitus tipo 2 está asociada con la obesidad. Debido a que no existe una cura definitiva, el tratamiento se centra en la vigilancia estrecha y el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre. Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía. La neuropatía típicamente se presenta muchos años después del inicio de la enfermedad.
• Síndrome de Guillain-Barré: polineuropatía inmunomediada que puede ocurrir después de una infección por Campylobacter jejuni. Clásicamente, esta enfermedad se asocia con unas vacaciones o un viaje al aire libre recientes. El lipooligosacárido extracelular de la bacteria es similar al de los nervios periféricos, que son el objetivo de los anticuerpos. Este síndrome se caracteriza por una parálisis neuromuscular aguda de naturaleza simétrica y ascendente. El síndrome de Guillain-Barré puede progresar a insuficiencia respiratoria, lo que requiere una hospitalización prolongada. El tratamiento es principalmente de soporte y puede requerir plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.
• Trastorno por consumo de alcohol: consumo excesivo de alcohol que conduce a un deterioro del funcionamiento diario. El trastorno por consumo de alcohol afecta a casi todas las partes del cuerpo humano, y tiene un impacto grave en la salud mental y física de una persona. Algunas complicaciones del trastorno por consumo de alcohol crónico incluyen hepatitis, pancreatitis y neuropatía. El trastorno por consumo de alcohol se puede controlar con psicoterapia y medicamentos; sin embargo, el pronóstico suele ser malo, con altas tasas de recaída y complicaciones.
• Polineuropatía y miopatía de enfermedades críticas: síndromes que ocurren en aproximadamente el 70% de las personas en estado crítico con sepsis y falla multiorgánica. Esta enfermedad se caracteriza por debilidad muscular difusa y flácida. Los músculos respiratorios y las extremidades suelen verse afectados. El diagnóstico requiere electromiografía, así como estudios de conducción nerviosa. El tratamiento es de soporte y el pronóstico es positivo si los individuos se recuperan de la enfermedad subyacente grave.