Polimiositis

Descripción General

Definición

La polimiositis es una miopatía inflamatoria autoinmune que se presenta como debilidad muscular proximal simétrica. El síndrome antisintetasa es un subtipo que muestra la presencia de anticuerpos antisintetasa y ciertas manifestaciones extramusculares.

Etiología

Se desconoce la etiología exacta.

Posible predisposición genética:

• HLA-A1
• HLA-B8
• HLA-DR3

Factores ambientales:

• Infecciosos:
  • VIH
  • Virus linfotrópico humano de los linfocitos T tipo 1 (HTLV-1, por sus siglas en inglés)
  • Hepatitis B y C
  • Influenza
  • Virus Coxsackie B
• Inducido por medicamentos:
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
  • D-penicilamina
  • Hidralazina
  • Procainamida
  • Fenitoína

Afecciones médicas asociadas:

• Malignidad
• Trastornos del tejido conectivo

Fisiopatología

• Evento desencadenante poco claro → activación de linfocitos T CD8 y macrófagos
• Las células inflamatorias se infiltran en las fibras musculares sanas.
• Respuesta citotóxica a antígenos musculares no especificados → daño celular directo al endomisio de músculos esqueléticos → necrosis de fibras musculares

Presentación Clínica

Síntomas

• Debilidad muscular:
  • Simétrica
  • Se desarrolla gradualmente durante semanas o meses
  • Particularmente evidente al:
    • Subir escaleras
    • Cepillarse el cabello
    • Ponerse de pie desde una posición sentada
    • Alcanzar objetos elevados
    • Mantener la cabeza erguida
  • Las mialgias asociadas ocurren en algunos pacientes.
• Artralgias o artritis:
  • Simétricas
  • Articulaciones involucradas:
    • Rodillas
    • Muñecas
    • Manos
  • Generalmente asociadas con el síndrome antisintetasa
• Síntomas constitucionales:
  • Anorexia
  • Pérdida de peso
  • Fatiga
  • Fiebre leve

Examen físico

• Fuerza muscular reducida:
  • Afecta a los grupos musculares proximales:
    • Deltoides
    • Flexores y extensores de cadera
    • Extensores del cuello → cabeza caída
  • Hallazgos tardíos:
    • Atrofia muscular
    • Pérdida de reflejos tendinosos profundos (debido a músculos severamente debilitados o atrofiados)
• El examen sensorial es normal.
• El fenómeno de Raynaud puede estar presente.
• Generalmente, no hay afectación cutánea. Excepción: “manos de mecánico”:
  • Erupciones hiperqueratósicas sobre las yemas de los dedos y las caras laterales de los dedos
  • Asociadas con el síndrome antisintestasa

Manifestaciones sistémicas

• Respiratorias:
  • Enfermedad pulmonar intersticial (5%–30% de los casos)
    • Tos seca
    • Disnea
    • Crepitantes bilaterales
    • Presente con el síndrome antisintetasa
  • Debilidad de los músculos del diafragma y de la pared torácica
    • Insuficiencia respiratoria
• Gastrointestinales: compromiso faríngeo y esofágico (aproximadamente 30% de los pacientes)
  • Disfagia
  • Disfonía
  • Reflujo gastroesofágico
• Cardiovasculares (raras):
  • Anomalías en la conducción auriculoventricular
  • Miocarditis
  • Miocardiopatía dilatada

Diagnóstico

Estudios diagnósticos

• Pruebas de laboratorio iniciales:
  • Hemograma
    • Leucocitosis
    • Trombocitosis
  • Marcadores inflamatorios
    • ↑ Velocidad de eritrosedimentación (VES)
    • ↑ PCR
  • Enzimas musculares
    • ↑↑ Creatina quinasa
    • ↑ Aldolasa
    • ↑ Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)
    • ↑ Lactato deshidrogenasa (LDH)
  • Anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés) positivos
    • Inespecíficos y no diagnósticos
    • Presente en ⅓ de los pacientes
• Seguimiento basado en pruebas de anticuerpos específicos de miositis:
  • Anticuerpos contra la partícula de reconocimiento de señal
    • Específicos para miopatías inflamatorias
    • Asociados con miositis severa
  • Anticuerpos anti-Jo-1
    • Anticuerpo anti-histidil-ARNt sintetasa
    • Presente en el síndrome antisintetasa
    • Ocurre en 20%–30% de los pacientes
• Estudios adicionales si el diagnóstico no está claro debido a hallazgos inespecíficos o atípicos:
  • Electromiografía:
    • Consiste en estudios de conducción nerviosa, incluida la estimulación nerviosa repetitiva y el examen de los músculos con aguja
    • Alterado en el 90% de los casos
    • Hallazgos comunes: ↑ actividad de inserción, fibrilación espontánea, potencial de unidad motora de corta duración y descargas repetitivas complejas
    • Puede apoyar el diagnóstico, pero no es confirmatoria
  • RM de los músculos esqueléticos:
    • Indica inflamación muscular, edema, fibrosis y calcificación
    • Inespecífico y no puede distinguir entre rabdomiólisis, distrofia muscular o miopatías metabólicas
  • Biopsia muscular:
    • Prueba más precisa para confirmar el diagnóstico
    • Hallazgos: invasión del endomisio por linfocitos, áreas de necrosis con un poco de regeneración, fibrosis

Evaluación de manifestaciones sistémicas

• Enfermedad pulmonar intersticial:
  • Radiografía de tórax
  • Pruebas de función pulmonar
• Disfagia:
  • Trago de bario
  • Manometría esofágica
• Alteraciones de la conducción: ECG
• Miocarditis o miocardiopatía: ultrasonido cardíaco

Tamizaje de malignidad

• Los pacientes diagnosticados con polimiositis deben ser evaluados por posible malignidad subyacente.
• Los estudios se basan en la edad y el sexo del paciente.
• Estudios iniciales:
  • Mamografía
  • Frotis de Papanicolaou
  • Colonoscopia
  • TC de tórax, abdomen y pelvis
• Estudios adicionales solicitados en función de los factores de riesgo, los síntomas o el estudio inicial anormal:
  • Antígeno del cáncer 125 (CA 125)
  • Ultrasonido transvaginal (para mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario)
  • Endoscopia superior (para el cáncer de esófago)
  • RM
  • Tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)

Tratamiento

Se utiliza un abordaje multidisciplinario que incluye terapias farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento de la polimiositis.

• Consulta de reumatología
• Tratamiento médico:
  • Glucocorticoides sistémicos (1ra línea)
    • El 50% de los pacientes con polimiositis no responderán a los esteroides solos.
    • Generalmente, se necesita terapia durante 9–12 meses.
    • Se disminuyen lentamente
    • Los niveles de enzimas musculares son monitorizados para determinar la respuesta a la terapia.
  • Terapia inmunosupresora:
    • Metotrexato, azatioprina
    • Se utiliza junto con la terapia con glucocorticoides
  • Inmunoglobulina intravenosa:
    • Se utiliza en pacientes con debilidad grave potencialmente mortal (e.g., disfagia grave, insuficiencia respiratoria)
    • Proporciona un inicio de acción más rápido que los esteroides
  • Para enfermedad recurrente o refractaria:
    • Rituximab
    • Micofenolato mofetilo
    • Tacrolimus
• Fisioterapia para mantener y mejorar la función muscular
• Tratamiento de la disfagia:
  • Terapia de lenguaje
  • Elevar la cabecera de la cama.
  • Modificaciones de la dieta
  • Alimentación enteral para pacientes con disfagia severa
• Profilaxis (mientras toma corticosteroides a largo plazo):
  • Osteoporosis:
    • Suplementos de calcio y vitamina D
    • Bisfosfonatos para pacientes de alto riesgo y personas con osteoporosis
  • Pneumocystis jirovecii: trimetoprim-sulfametoxazol
  • Inmunización apropiada

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

• Malignidad:
  • Generalmente, se detecta dentro del 1er año del diagnóstico
  • Incidencia menor que en la dermatomiositis
  • Observada en hombres > 60 años de edad con compromiso sistémico severo
  • Más comunes: linfoma no Hodgkin y cáncer de vejiga, pulmón, mama, ovario, estómago, páncreas, próstata y colorrectal
• Complicaciones respiratorias:
  • Enfermedad pulmonar intersticial → hipertensión pulmonar y cor pulmonale
  • Neumonía por aspiración secundaria a disfagia
• Compromiso cardiovascular (raro):
  • Alteraciones de la conducción → arritmia
  • Miocarditis o miocardiopatía dilatada → insuficiencia cardíaca
  • ↑ Riesgo de infarto de miocardio y tromboembolismo
• Efectos secundarios de la terapia médica:
  • Terapia con corticosteroides:
    • Osteoporosis y fracturas por compresión
    • Resistencia a la insulina → diabetes mellitus
    • Hipertensión arterial
    • Dislipidemia
    • Ganancia de peso
    • Retraso en el crecimiento de los niños
    • Miopatía inducida por esteroides
  • Terapia de inmunosupresión:
    • Infecciones oportunistas
    • Infecciones del tracto respiratorio superior y neumonía
    • Infecciones de piel
    • Bacteriemia y sepsis

Pronóstico

• Polimiositis es una enfermedad crónica.
• La mayoría de los pacientes responden muy bien a la terapia médica.
• El 30% de los pacientes pueden tener debilidad residual.
• Mortalidad:
  • Tasa de supervivencia a los 5 años > 80%
  • A menudo relacionada con:
    • Malignidad
    • Complicaciones pulmonares
    • Compromiso cardíaco
    • Aspiración

Diagnóstico Diferencial

• Dermatomiositis: una miopatía inflamatoria autoinmune que resulta del depósito de inmunocomplejos en los capilares musculares. Los pacientes se presentan con síntomas similares a los observados en la polimiositis y también presentan manifestaciones cutáneas características (e.g., erupción en heliotropo, signo de Gottron). El diagnóstico se basa en la presentación clínica y la evaluación de anticuerpos, y puede confirmarse con una biopsia. El tratamiento incluye corticosteroides sistémicos, inmunosupresores y tamizaje de malignidad.
• Miositis por cuerpos de inclusión: una miopatía inflamatoria caracterizada por debilidad muscular que progresa lentamente. Sin embargo, la debilidad es asimétrica e involucra los músculos distales, especialmente los de las manos. El examen físico revela atrofia muscular significativa. El diagnóstico se confirma con base en la biopsia, que muestra cuerpos de inclusión dentro del tejido muscular. La miositis por cuerpos de inclusión es refractaria a los esteroides y debe descartarse en casos refractarios de polimiositis.
• Polimialgia reumática: una afección inflamatoria que afecta a los adultos > 55 años de edad. Los pacientes presentan dolor y rigidez de los músculos proximales. No hay debilidad ni atrofia muscular. El diagnóstico es clínico y revela hallazgos de marcadores inflamatorios elevados. El tratamiento es con corticosteroides. Los pacientes deben ser evaluados por arteritis temporal.
• Miopatía inducida por medicamentos: ciertos medicamentos (e.g., estatinas) pueden causar miopatía y miotoxicidad, lo que puede provocar debilidad muscular y mialgias. Los niveles de creatina quinasa también están elevados. Los antecedentes del paciente y una revisión de los medicamentos pueden conducir al diagnóstico. El tratamiento incluye la retirada del medicamento causante. Puede ser necesario un tratamiento con esteroides.
• Hipotiroidismo: una deficiencia de hormona tiroidea causada por trastornos de la tiroides, el hipotálamo o la hipófisis. La debilidad de los músculos proximales es una queja común de presentación. Los pacientes generalmente exhiben muchas otras manifestaciones sistémicas, que incluyen intolerancia al frío, cambios neuropsiquiátricos, piel seca, estreñimiento y bradicardia. Las pruebas de función tiroidea pueden ayudar en el diagnóstico. El tratamiento es con reemplazo de hormona tiroidea.
• Síndrome de Cushing: un trastorno endocrino caracterizado por la exposición crónica a corticosteroides exógenos o endógenos. Los pacientes con síndrome de Cushing pueden mostrar debilidad muscular proximal debido a la atrofia de los músculos de los glúteos y de la parte superior de la pierna. La obesidad troncal característica, la cara de luna llena y la propensión a equimosis también pueden estar presentes. El diagnóstico se basa en los antecedentes clínicos y estudios de cortisol. El tratamiento depende de la causa subyacente.