Policitemia Vera

Descripción General

Definición

La policitemia vera es una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por la sobreproducción de eritrocitosis, leucocitos y plaquetas. Esta tríada diferencia la policitemia vera de la eritrocitosis que se observa en la hipoxia crónica y otras afecciones.

Clasificación

• La policitemia vera primaria se debe a un trastorno mieloproliferativo.
• La policitemia vera secundaria se debe a un aumento de eritropoyetina causado por circunstancias ambientales u otras condiciones:
  • Enfermedad pulmonar/hipoxia crónica
  • Apnea del sueño
  • Hábito tabáquico
  • Alta altitud
  • Tumores secretores de eritropoyetina, como el carcinoma de células renales

Epidemiología

• Afecta a un estimado de 44–57 de 100 000 personas en los EE. UU.
• La incidencia es ligeramente mayor en hombres que en mujeres por razones poco claras
• Puede observarse en todas las edades, pero la incidencia aumenta con la edad y alcanza su punto máximo entre los 50 y los 70 años
• Afecta a todos los grupos étnicos

Etiología y Fisiopatología

Etiología

• No se comprende completamente.
• La mayoría de los pacientes tienen una mutación del gen Janus kinase-2 (JAK2) en el cromosoma 9, que codifica una proteína esencial para la producción de eritrocitos.

Fisiopatología

• El gen JAK2 participa en la transducción de señales de EPO, trombopoyetina y factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).
• Una mutación JAK2, que se encuentra en el 98 % de los pacientes con policitemia vera, da como resultado una señalización mejorada de citoquinas que da como resultado una mayor producción de todas las células madre hematopoyéticas.
• Otras mutaciones conducen a la activación sostenida de la cinasa JAK2, que provoca un exceso de producción de células sanguíneas independiente de la EPO:
  • Se han encontrado mutaciones de calreticulina (CALR) en pacientes con policitemia vera sin una mutación JAK2.
  • Se han encontrado mutaciones de la proteína adaptadora linfocítica (LNK) en pacientes con eritrocitosis aislada.

Presentación Clínica

La policitemia vera a menudo se diagnostica de manera incidental cuando un hemograma completo obtenido por otras razones revela un aumento de hemoglobina y hematocrito. Los pacientes también presentan síntomas o complicaciones relacionados con la enfermedad.

• Neurológicos:
  • Cefalea
  • Mareo
  • Alteraciones visuales
  • Eritromelalgia, dolor quemante en los pies o manos acompañado de eritema, palidez o cianosis, en presencia de pulsos palpables (29% de los casos)
• Dermatológicos y musculoesqueléticos:
  • Plétora (tez rojiza)
  • Prurito, especialmente después de un baño o ducha caliente (36%)
  • Tofos gotosos
  • Petequias
• Gastrointestinales:
  • Esplenomegalia (36%)
  • Hepatomegalia
  • Dolor epigástrico
  • Enfermedad ulcerosa péptica
• Cardiovasculares:
  • Hipertensión (46%)
  • Trombosis venosa (7%)
  • Trombosis arterial
  • Angina pectoris
  • Accidente cerebrovascular
  • Claudicación intermitente
• Hematológicos (debido a disfunción plaquetaria):
  • Epistaxis
  • Equimosis
  • Gingivorragia
  • Hemorragia mayor (4%)

Diagnóstico

Se sospecha policitemia vera en pacientes con hallazgos físicos característicos y/o niveles elevados de hemoglobina y hematocrito en un hemograma completo.

Descartar causas secundarias de policitemia (niveles altos de eritropoyetina):

• Alta altitud
• Hipoxia crónica
• Síndrome paraneoplásico (carcinoma de células renales)

Otros hallazgos de laboratorio para policitemia vera primaria:

• Hemograma y química:
  • Aumentado:
    • Hemoglobina y hematocrito
    • Leucocitos
    • Plaquetas
    • Ácido úrico y B12 (no necesarios para el diagnóstico)
    • LDH
  • Disminuido:
    • Volumen corpuscular medio
    • Hierro
    • Eritropoyetina
• Frotis periférico: Los hallazgos dependen del estadio en el momento del diagnóstico.
  • Eritrocitosis (exceso de eritrocitos)
  • Dacriocitos (eritrocitos en forma de lágrima)
  • Poiquilocitosis (eritrocitos de forma anormal)
  • Eritrocitos nucleados circulantes
  • Hipocromía y microcitosis en caso de deficiencia de hierro
  • Trombocitosis
  • Leucocitosis en ausencia de fiebre o infección
• Pruebas para mutaciones JAK2, CALR y LNK (realizadas secuencialmente)
• Biopsia de médula ósea:
  • Ningún hallazgo en la médula ósea diferencia absolutamente la policitemia vera de otros trastornos causantes de eritrocitosis.
  • Aumento de la celularidad (a diferencia de la fibrosis)
  • Típicamente muestra panmielosis
  • Megacariocitos grandes y agrupados
  • Aumento ocasional de las fibras de reticulina

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• El objetivo terapéutico es reducir el hematocrito a < 45%.
• La flebotomía es el pilar de la terapia.
• Terapias mielosupresoras:
  • Hidroxiurea
  • Ruxolitinib (inhibidor de JAK2)
  • Interferón
• La aspirina en dosis bajas se usa para reducir los síntomas de eventos microvasculares.
• El alopurinol se emplea para la hiperuricemia.
• Los antihistamínicos se utilizan para aliviar la sensación de prurito.
• En casos raros, se puede realizar un trasplante de células madre.

Pronóstico y Complicaciones

• La trombosis es la causa más común de morbilidad y muerte, seguida de las complicaciones de la mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.
• Alrededor de 10%–30% de los pacientes progresan a un síndrome compatible con mielofibrosis primaria pero con mejor supervivencia.
• La transformación leucémica de la policitemia vera se produce en aproximadamente el 2% de los pacientes a los 10 años y en aproximadamente el 8% a los 20 años.

Diagnóstico Diferencial

• Policitemia secundaria: un aumento en los eritrocitos debido a hipoxemia crónica, eritrocitemia familiar, síndromes paraneoplásicos o policitemia relativa debido a la contracción del volumen plasmático como se observa con la deshidratación.
• Trombocitosis esencial (trombocitemia primaria): un trastorno mieloproliferativo crónico no reactivo en el que se observa una proliferación excesiva de megacariocitos y plaquetas. Los pacientes son en gran parte asintomáticos, pero pueden desarrollar trombosis y sangrado.
• Leucemia mieloide crónica: un trastorno mieloproliferativo caracterizado por un aumento en los leucocitos, incluido un aumento en el número de granulocitos y sus precursores inmaduros. Ocasionalmente, también se ven células blásticas.
• Mielofibrosis primaria: un trastorno clonal que surge de la transformación neoplásica de células madre hematopoyéticas tempranas. La mielofibrosis primaria se caracteriza por anemia, fibrosis de la médula ósea, hematopoyesis extramedular, leucoeritroblastosis, eritrocitos en forma de lágrima y hepatoesplenomegalia.
• Mutaciones del receptor de eritropoyetina: un trastorno familiar raro que puede imitar los hallazgos básicos de la policitemia vera (hemoglobina y hematocrito elevados con eritropoyetina sérica baja). Antecedente familiar positivo, una edad temprana al inicio de la enfermedad y la falta de hallazgos clínicos asociados con policitemia vera pueden ayudar a distinguir las mutaciones del receptor de eritropoyetina de la policitemia vera primaria.