Pneumocystis Jirovecii/Neumonía por Pneumocystis

Características Generales

Características básicas de Pneumocystis

Pneumocystis es un hongo levaduriforme.

• Anteriormente clasificado como protozoario
• Se aísla en los espacios alveolares del huésped
• La pared celular está formada por carbohidratos ricos en:
  • β-1,3-glucano
  • Quitinas
  • Proteínas
• Reproducción:
  • Fase asexual (fisión binaria)
  • Fase sexual
• Formas:
  • Forma trófica:
    • Mononuclear
    • Pleomórfica
    • Pared fina
    • Tamaño variable
    • Estructuras pseudohifales
    • Es la forma predominante durante la infección activa
  • Forma quística (forma de espora):
    • Contiene 8 cuerpos intraquísticos
    • Paredes gruesas con una membrana exterior
    • Permite su supervivencia fuera de los pulmones
    • Libera formas tróficas una vez que ha madurado

Especies clínicamente relevantes

P. jirovecii (antes conocido como P. carinii) que causa la neumonía por Pneumocystis.

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

• Rara entre los individuos inmunocompetentes
• La incidencia varía en función de los factores de riesgo del paciente, pero generalmente es < 5% en pacientes inmunocomprometidos:
  • Cerca del 6% en receptores de trasplantes de órganos sólidos
  • < 1% en pacientes con malignidad hematológica o VIH
  • Su tasa está disminuyendo en Estados Unidos debido a las medidas profilácticas.

Reservorios

Se desconoce el reservorio de P. jirovecii, pero los humanos inmunocompetentes pueden desempeñar un papel importante.

Transmisión

P. jirovecii se propaga por transmisión aérea.

Factores de riesgo del huésped

La neumonía por Pneumocystis se produce en individuos inmunocomprometidos:

• VIH con recuento de CD4 < 200 células/μL (una afección definitoria del SIDA)
• Deterioro de la inmunidad celular
• Trasplante de órgano
• Terapia inmunosupresora
• Malignidades hematológicas

Factores de virulencia

• Glucoproteína principal de superficie (MSG, por sus siglas en inglés) o glucoproteína A:
  • Principal antígeno de superficie
  • El locus MSG puede sufrir recombinación para evitar las defensas del huésped.
  • Se une a:
    • Proteína D del surfactante (proteína del colágeno pulmonar) del huésped
    • Macrófagos del huésped
• La formación de biopelículas proporciona una ventaja de supervivencia.

Fisiopatología

• P. jirovecii se inhala en el espacio alveolar → la forma trófica se adhiere al epitelio alveolar
• Tanto la inmunidad humoral como la celular son esenciales para la defensa del huésped:
  • Los linfocitos CD4 son el principal regulador de la respuesta del huésped.
  • Los individuos inmunocompetentes pueden erradicar el organismo o ser colonizados por el mismo.
  • En pacientes con inmunidad celular alterada:
    • No pueden eliminar adecuadamente la infección.
    • Inflamación → daño alveolar → alteración del intercambio de gases

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

La neumonía por Pneumocystis puede presentarse de forma inespecífica en comparación con otros tipos de neumonía.

La presentación puede ser subaguda y evolucionar a lo largo de varias semanas:

• Fiebre
• Dolor torácico
• Tos seca
• Disnea
• Hipoxemia
• Insuficiencia respiratoria

Imagenología radiográfica

• La radiografía de tórax puede mostrar una presentación variable según la gravedad:
  • Normal en el 10%–15%
  • Opacidades bilaterales en forma de parches
  • Bullas subpleurales
  • Neumotórax
• La TC de tórax suele mostrar opacidades difusas en vidrio esmerilado y puede estar compuesto por:
  • Enfermedad del espacio aéreo alveolar
  • Opacidades reticulares
  • El engrosamiento de tabiques en presencia de opacidades en vidrio esmerilado se denomina «pavimentación irregular».
  • Linfadenopatía mediastínica (poco frecuente)
  • Los nódulos pueden formar cavidades u opacidades en «signo del árbol en brote».
  • Los quistes de paredes finas (neumatoceles) pueden evolucionar a neumotórax.
• También pueden observarse cambios inflamatorios extrapulmonares en la imagenología de:
  • Hígado
  • Bazo
  • Riñones

Exámenes de laboratorio

Diagnóstico definitivo:

• Demostración de quistes o trofozoítos en tejidos o fluidos corporales:
  • Modalidades comunes:
    • Esputo inducido
    • Lavado broncoalveolar
    • Biopsia transbronquial
    • Biopsia por cirugía toracoscópica asistida por vídeo (raramente utilizada)
    • Biopsia pulmonar abierta (extremadamente rara)
  • Tinciones comúnmente utilizadas:
    • Plata metenamina
    • Azul de toluidina O
    • Giemsa
    • Diff-Quik
    • Tinción con anticuerpos monoclonales
• Ensayos de inmunofluorescencia
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de esputo inducido o líquido del lavado broncoalveolar

Estudios de apoyo:

• ↑ Leucocitos (nota: pueden estar ↓ o normales en la infección por VIH cuando los leucocitos de referencia son bajos)
• ↑ LDH (refleja el daño tisular, pero es inespecífico)
• ↑ β-D-glucano (componente de la pared celular de los hongos, pero no es específico)
• Gasometría arterial:
  • Hipoxemia
  • La PaO₂ y el gradiente de oxígeno alveolar-arterial pueden utilizarse para determinar la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento

Estrategias generales de tratamiento

• Se debe tratar cualquier dificultad respiratoria con oxígeno suplementario.
• Antimicrobianos
• Soporte hemodinámico en pacientes con fisiología de shock
• Tratar la etiología de la inmunosupresión.

Terapia antimicrobiana

• La combinación trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) es la 1ra línea:
  • Para la enfermedad moderada: se prefiere la vía oral y se debe considerar la adición de corticosteroides.
  • Para la enfermedad grave: utilizar TMP-SMX intravenoso más corticosteroides.
• Agentes alternativos (reacción previa al TMP-SMX o deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)):
  • Trimetoprim más dapsona
  • Clindamicina más primaquina
  • Atovacuona
  • Pentamidina

Profilaxis

La profilaxis varía en función de la etiología de la inmunosupresión:

• Pacientes con VIH con recuento de CD4 < 200 células/μL o presencia de candidiasis orofaríngea:
  • TMP-SMX es el agente de 1ra línea.
  • La dapsona puede usarse como terapia alternativa.
  • Suspender la terapia profiláctica una vez que el recuento de CD4 sea > 200 células/μL.
• Pacientes con esteroides crónicos: continuar con TMP-SMX hasta que los esteroides sean < 20 mg diarios.
• Pacientes que reciben quimioterapia o agentes inmunosupresores temporalmente: TMP-SMX hasta que el tratamiento haya finalizado y el sistema inmunológico se haya recuperado.
• Receptores de trasplantes:
  • El TMP-SMX debe administrarse mientras se requiera una terapia inmunosupresora de alta dosis.
  • En los pacientes con trasplante de pulmón suele ser necesaria una terapia de por vida.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones

Complicaciones de la neumonía por Pneumocystis:

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): abordaje con ventilación invasiva o no invasiva y oxigenación de alto flujo (dependiendo de la gravedad).
• Neumatoceles:
  • Pueden contribuir al neumomediastino y al neumotórax
  • De ser posible, evitar niveles elevados de ventilación con presión positiva.
• Neumotórax: puede requerir drenaje pleural o descompresión con aguja (si hay fisiología de neumotórax a tensión)
• Infecciones secundarias:
  • Pueden ser bacterianas, fúngicas o virales
  • Con base en los datos de cultivo adicionales
  • Se debe dar tratamiento antimicrobiano adecuado.

Pronóstico

El reconocimiento y el tratamiento precoz mejoran el pronóstico.

Factores relacionados con un mal pronóstico:

• Edad avanzada
• VIH
• Neumonía viral coexistente
• Requerimiento de UCI

Diagnóstico Diferencial

• Otras neumonías infecciosas: pueden ser virales, bacterianas o fúngicas. Los pacientes pueden presentar fiebre, dificultad respiratoria, tos y malestar general. Una toma exhaustiva de los antecedentes debería abordar los factores de riesgo de COVID-19, influenza, tuberculosis y Mycoplasma pneumoniae. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico, la imagenología, los cultivos y las pruebas virales. El tratamiento incluye cuidados de soporte, oxígeno suplementario y antimicrobianos.

• Proteinosis alveolar pulmonar: una enfermedad rara caracterizada por la acumulación anormal intraalveolar de material lipoproteico derivado del surfactante. La proteinosis alveolar pulmonar se asocia clásicamente con un patrón de pavimentación irregular en la TC. El diagnóstico se basa en la tinción del lavado broncoalveolar y se apoya en los anticuerpos del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos y en los antecedentes clínicos. El tratamiento puede incluir lavado broncoalveolar completo del pulmón y suplementación de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.

• Neumonitis: inflamación del tejido pulmonar comúnmente relacionada con una gran variedad de exposiciones, incluyendo medicamentos, aspiración, medio ambiente y/o radiación. Los pacientes pueden presentar un proceso agudo o crónico con síntomas parecidos a los de un proceso infeccioso. El diagnóstico es clínico y radiológico. Se debe descartar una infección. El tratamiento incluye la eliminación del agente agresor, el tratamiento de la causa subyacente y corticosteroides u otros agentes inmunosupresores.

• Hemorragia pulmonar: comúnmente relacionada con un proceso inflamatorio, que puede incluir vasculitis, enfermedad del tejido conectivo, infección, medicamentos y coagulopatía. La hemorragia pulmonar puede presentarse con tos (con o sin hemoptisis), fiebre, escalofríos y/o dificultad para respirar. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes clínicos, la imagenología y el análisis del líquido alveolar. El tratamiento incluye cuidados de soporte, asistencia respiratoria con oxigenación suplementaria y tratamiento de la causa subyacente.
• Neumonía organizada criptogénica: forma inflamatoria y cicatrizante de la neumonía intersticial idiopática, que provoca la obstrucción de las pequeñas vías respiratorias y los alvéolos. Los pacientes pueden presentar síntomas similares a los de la gripe. El diagnóstico se hace radiológicamente después de descartar una infección. La neumonía organizada criptogénica se considera de etiología idiopática y el tratamiento suele consistir en esteroides.